Cystitt

Målsetting/indikasjon: Ukomplisert og komplisert cystitt bør skilles diagnostisk ved anamnese og symptomer. Skillet har betydning for videre diagnostisk strategi, behandling og oppfølging.

Ukomplisert cystitt
Symptomer ved akutt ukomplisert cystitt går som regel over spontant i løpet av en uke. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomsvarigheten. ”Vente-og-se”­strategi med råd om rikelig drikke er en fullt ut adekvat behandling dersom kvinnen ønsker det.
Vent-og-se-resept. Kvinnen kan få med seg resept og kan starte behandling om hun ikke blir bedre
Antibiotika i opptil tre døgn A. Lengre behandlingstid øker sjansen for bivirkninger A og utvikling av bakteriell resistens D. Éndosebehandling med trimetoprim er adekvat. Behandlingseffekten er den samme som for tredagers behandling, bortsett fra at endosebehandling gir 10 % større sjanse for residiv.
Økt resistens gjør at amoksicillin ikke er egnet til empirisk behandling ved ukomplisert cystitt. Vanligvis er et antibiotikum godt nok til empirisk behandling om laboratorie­data angir aktuell resistens til under 20 %.

 
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 dager
Pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 dager
Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dager

Det anbefales å alternere i preparatvalg for å minske sjanser for lokal resistensutvikling.
Fluorokinoloner (ciprofloksacin) anvendes kun ved kompliserte tilfeller og der resistens for de vanlige/ konvensjonelle preparatene foreligger.

Komplisert cystitt
Gjelder alle mindre barn, menn, gravide og alle over 65 år.

Akutt komplisert cystitt behandles med antibiotika i 5­-7 dager. Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell dyrkning av pasientens urin. Behandlingen bør kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri.
Voksne kvinner:
Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5­-7 dager
Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5-7 dager
Trimetoprim 160 mg x 2 i 5-7 dager

Behandlingslengde avhenger av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons. Trimetoprim er i øyeblikket mindre egnet til empirisk behandling på grunn av resistensøkning. 

Menn:

Ved milde/moderate symptomer og fravær av feber:

Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5­-7 dager

Pivmecillinam 200-400 mg x 3 i 5-7 dager

Trimetoprim 160 mg x 2 i 5-7 dager

Ved feber og/eller uttalte/kraftige symptomer anbefales Trimetoprim-sulfametoksasol 2 tbl. x 2 i 5-7 dager

Alternativt, ved sulfa-allergi eller ved påvist resistens for førstevalget:

Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 5-7 dager
Barn:
Akutt cystitt hos barn betraktes alltid som komplisert. Peroral behandling etter alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.
Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5-7 dager
Nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 (ikke til barn < 1 mnd) 5-7 dager
Pivmecillinam 7,5 mg/kg x 3 i 5­-7 dager

For både barn og voksne gjelder at amoksicillin kan brukes under forutsetning av at dyrkning viser sensitive bakterier.

Gravide og ammende:

Gravide behandles i 7 dager. Trimeto­prim er kontraindisert i første trimester og sulfamet­oksazol i siste graviditetsmåned. Nitrofurantoin er 2.håndsvalg i hele graviditeten. Amoksicillin kan brukes under forutsetning av at dyrkning viser sensitive bakterier. 

Cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner

Ukomplisert akutt cystitt er en cystitt av under en ukes varighet hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne uten kompliserende forhold i urinveiene. Disse kvinnene utgjør 95 % av alle pasienter med urinveisinfeksjon i allmennpraksis. 

Komplisert cystitt er cystitt der anatomiske eller andre forhold hos pasienten kan påvirke forløpet, samt alle cystitter hos gravide, menn og barn, og ofte hos eldre pasienter. 

Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende ukomplisert cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter.

ICPC-kode: U71

En akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus ­vaginae.

Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt, mens Staphylococcus saprophyticus nesten utelukkende sees hos yngre kvinner. Ved komplisert cystitt er andre bakterier noe vanligere, som enterokokker, Proteus spp. eller Klebsiella.

Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større.

Ukomplisert cystitt
Vanligste vannlatingsrelaterte symptomer er smerter ved vannlating, hyppig vannlating og økt vannlatingstrang. ­Pasienten kan også ha smerter over symfysen, lavt i ryggen eller mer generelt i underlivet.

Ved ukomplisert cystitt gir typiske akutte symptomer av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symp­tomer 95 % sannsynlighet for diagnosen. Videre urindiagnostikk eller andre undersøkelser har da begrenset utsagnsverdi som beslutningsverktøy. Urinanalyse blir unødvendig for iverksetting av behandling ved så høy pretest sannsynlighet for diagnosen.

Komplisert cystitt
Hos menn, barn og gravide, samt når man mistenker kompliserende forhold, kreves grundigere diagnostikk. Symptomene er som ved ukomplisert cystitt, men hos barn kan ­symptomene være mindre karakteristiske. 

Hos spedbarn foreligger som oftest også en pyelonefritt. Nedsatt allmenntilstand og redusert vektøkning kan være eneste symptom, men barnet kan også være febrilt med oppkast og dårlig allmenntilstand.

Laboratorieundersøkelser

Det er vanligvis ikke nødvendig å ta en urinprøve før behandling av ukomplisert cystitt.

Akutt cystitt følges ofte av proteinuri og hematuri. Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og sier lite om infeksjonens alvorlighetsgrad. Leukocytturi og bakteriuri påvises ved esterase- og nitrittfeltet på en urinstrimmel. Esterasefeltet har relativt god utsagnsverdi (sensitivitet og spesifisitet ca. 85 %). Manglende utslag på nitrittfeltet har liten utsagnsverdi (sensi­tivitet 40 %). En positiv nitrittest er entydig for bakteriuri med gram-negative staver (spesifisitet 96 %). Utslag på nitrittfeltet fordrer vanligvis at urinen har stått fire timer i urinblæren. 

Mikroskopi av urin gir ingen tilleggsopplysninger i forhold til bruk av urinstrimmel, dersom man ikke mistenker en øvre UVI.

Bakteriologisk undersøkelse
Bør utføres ved residiverende og kompliserte cystitter. Urindyrkning krever at urinen har stått i blæren minst to timer. Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre. Poseprøve hos barn er ofte forurenset, og resultatet kan bare brukes til å utelukke infeksjon.

Urin uten tilsetning må leveres laboratoriet innen fire timer. Ved lengre transporttid anvendes borsyreglass. Urinen skal fylles opp til merket på glasset. Dyppekultur kan anvendes under forutsetning av at prosedyre for avlesning er kjent og følges. Borsyreurin er å foretrekke med tanke på videre håndtering på mikrobiologisk laboratorium. Dyppekultur bør foretrekkes som transportmedium ved transporttid over to døgn fordi antallet bakteriekolonier ikke påvirkes, ellers foretrekkes urin tilsatt borsyre

• Uretritt : Viktigste differensialdiagnose er klamydiauretritt. Symptomene er som regel mildere enn ved cystitt, og pasienten har ofte gått med symptomene lenge før hun søker lege (over syv døgn). Dysurien er ofte mest uttalt ved start av vannlatingen, mens vannlatingen er verst mot slutten ved cystitt. Andre uretritter er betydelig sjeldnere. Ved smerter også uten vannlating, bør genital herpes vurderes
• Pyelonefritt: Kvinner som ikke responderer på en kortvarig antibiotikakur for mistenkt cystitt kan ha subklinisk pyelonefritt. 
• Akutt bakteriell prostatitt: forekommer sjelden, og har som oftest et alvorligere forløp med betydelig nedsatt allmenntilstand og feber.

BEHANDLING VED RESIDIVERENDE UKOMPLISERT CYSTITT
Cystittene bør behandles som enkeltstående hendelser og kontinuerlig antibiotikaprofylakse bør unngås. Fore­byggende strategier er:

Livsstilsråd: Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating. Ved korrelasjon til samleie bør kvinnen late vannet innen 15 minutter etter samleie. Pessar og kondom med sæd­drepende krem bør unngås. 

Medikamentell og annen profylakse: Metenamin­hippurat kan redusere bakterienes bindingsevne og ha en viss effekt i forebyggingen av hyppig ukomplisert cystitt. Effekten av tranebær er usikker. Østriol kan ha en forebyggende effekt hos eldre kvinner. Akupunktur minsker residivtendens via redusert resturin.

Selvinitiert akuttbehandling: Kvinner med hyppig residiverende cystitt kjenner selv sine symptomer. Får hun antibiotika til flere kurer kan hun behandle seg 1­-3 dager ved symptomstart. Erfaringene med ordningen er bra, og det er liten risiko for resistensøkning. 

Ukomplisert cystitt
Ved ukomplisert cystitt gir symptomene seg i snitt på vel et døgns behandling. En fjerdedel av kvinnene kan imidlertid ha et eller flere symptomer i tre til syv dager, uavhengig av behandlingslengde. Det kan være aktuelt å informere pasienten om dette forholdet. Varighet av symptomer ­korrelerer ikke til forekomst av oversette kompliserende forhold.

Komplisert cystitt
Ved komplisert cystitt kan symptomvarighet på over to ­dager indikere behandlingssvikt på grunn av resistens, og det kan være aktuelt å skifte til annet antibiotikum basert på resistensfunn. 

Det kan være aktuelt med videre utredning med tanke på kompliserende forhold i nyre/ureter og på kompliserende sykdommer, som diabetes, nedsatt nyrefunksjon eller hypertensjon.

ESBL

E. coli som uttrykker ESBL er relativt vanlig årsak til UVI. Iflg. Norm-rapporten for 2015 er andelen 3,1%. Ved påvisning av slik mikrobe skal behandling gjennomføres i henhold til resistensfunn.Mecillinam er ofte in vitro følsom, men klinisk effekt er hittil ikke sikkert dokumentert. En norsk studie er gjennomført, resultater forventes ila. kort tid.

Hvis pas. har god respons på terapi, er kontrolldyrkning ikke påkrevet. Bærerskap av E. coli ESBL må påregnes i tarm på ubestemt tid. Forsøk på sanering er ikke aktuelt.

Eldre har sjeldnere en ukomplisert cystitt, og diagnostikk, behandlingsvarighet og kontroll bør være som ved kom­ plisert cystitt. Nyrefunksjon er ofte redusert, og antibioti­kadosene bør justeres fordi renal utskillelse ofte er for­lenget og risiko for bivirkninger større. Nitrofurantoin og trimetoprim­sulfametoksazol bør brukes med forsiktighet. Se ellers Urinveisinfeksjoner i sykehjem