Akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt kan presentere seg på mange måter, fra de lette ( 90%) til de fulminante (5-7%) . Det er enighet om at organsvikt definerer akutt alvorlig pankreatitt (Atlanta kriteriene). Selve inflammasjonen vurderes proposjonal med CRP stigningen. Pasienter med pankreatitt som behandles på intensiv har vanligvis svikt i ett eller flere vitale organsystem. Noen diagnostiske holdepunkter ved alvorlig pankreatitt:

• Anamnese: alkoholisme, gallesten
• Kliniske funn: buksmerter, ventrikkelretensjon, peritonitt, febrilia, dehydrering, SIRS og sirkulasjonssvikt.
• Laboratoriefunn: amylase i serum (> 1000 U/l) & urin (transitorisk fenomen) er av mange ansett som spesifikk for pankreatitt. Andre uspesifikke funn: høy CRP, leukocytose, lavt s-Ca , høy s-glukose. CRP stigning > 120 mg/l ila første døgn eller > 200 mg/l andre døgn indikerer også alvorlig pankreatitt.
• Billeddiagnostikk: Abdominal CT med kontrast er "gullstandard" men også ultralyd kan gi karakteristiske funn (ødem). CT og ultralyd er verdifullt i videre sykdomsforløp, ikke minst for å vurdere utvikling av komplikasjoner (abscess, pseudocyste etc).

EKG, invasivt BT, sentralvenetrykk (flerløpet SVK), pulsoksimeter, PiCCO (ved alvorlig sirkulasjons/respirasjonssvikt). Husk monitorering av oksygenering, nyre- og leverfunksjon, samt infeksjonsparametre (temp, CRP, LPK).

Pasienten skal følges tett av gastrokirurg for å vurdere komplikasjoner og eventuell operasjonsindikasjon.

Væske- og elektrolyttbehandling

Væskebehov er ofte stort de første dagene (generell kapillærlekkasje), og dekkes best med Ringer. Ved kolloidbehov skal albumin unngås. Evt. hypokalsemi behandles med iv Calciumklorid. Væskebehandlingen kan evt. styres efter ITBWI de første dagene.

Vasopressor

Gunstig ved vasodilatasjon og relativ hypovolemi. Vasopressor kan redusere væskebehovet (unngå for stor overvæsking).

Ernæring

Startes straks pasienten er hemodynamisk stabil. Enteral ernæring til ventrikkelb gis når retensjon er hevet. Kan næring gis distalt for lig. Treitz (jejunocat eller sonde nedlagt endoskopisk), bør enteral ernæring administreres tidlig. Bruk hydrolysert protein ( Peptison, Survimed e.l.). Det er ikke holdepunkt for at ernæring distalt for Treitz´ ligament er pankreas- stimulerende. Kan ikke hele næringsbehovet gis enteralt, suppleres med parenteral ernæring. Både sukker- og fettmetabolismen kan være påvirket. Derfor må s-glukose og triglycerider følges tett. Ved fulminant pankreatitt utvikles ofte diabetes; insulin blir nødvendig. Bruk av probiotika ved akutt pancreatitt hos intensivpasienter er diskutert, og har ingen bevist effekt ennå (se referanse).

Ventilasjon

Ofte er hypoksemi et problem som krever tiltak ut over passiv O2-tilførsel. Samarbeider pasienten forsøkes ekstern CPAP eller -BIPAP sammen med optimalisert smertebehandling, før invasiv overtrykksventilasjon.

Smertelindring

Morfin frarådes av enkelte, da det sies å kontrahere Odd´s sfincter (usikker klinisk betydning). I stedet brukes fentanyl. Et godt alternativ er torakal epidural med ropivacain/fentanyl spesielt hos ikke-intuberte pasienter.

Antibiotika

Initialt er prosessen steril, og det er betydelig usikkerhet om profylaktisk bruk av antibiotika (ikke grad I evidens). I Norge praktiseres mange steder profylakse med imipenem (Tienam) som i så fall skal gis i 7-14 dager.

Infiserte nekroser/abcess, sepsis, alle typer organsvikt (hyppigst respirasjon og sirkulasjon). Abdominal kompartmentsyndrom.

BMI > 30, CRP > 150 (dag 2), Økende SOFA skår (fra dag 1), vedvarende organsvikt > 48 timer.

Ikke sjelden må pasientene opereres mange ganger (vanligste indikasjon nekroser/abcess og abdominalt kompartmentsyndrom). Kirurgene må følge tett opp, og hyppig abdominal CT/ultralyd og veiledet punksjon av infiltrat rundt pankreas (med mikrobiologiske US) er til god hjelp i diagnostikken.

Ved gjentatte laparotomier velger en av og til ikke å lukke buken, men pakker med kompresser og dekker med graft. Dette letter inspeksjoner og fjerning av nekroser & puss , men stiller store krav til pleiepersonalet. Ved første gangs laparotomi kan det være en fordel å plassere et jejunostomikateter for videre enteral ernæring. Dette må kirurgen minnes på!