Pankreatitt (akutt)

Akutt pankreatitt er ein akutt inflammasjon i pankreas med enzymatisk autodigestion/-nedbryting og varierande grad av nekrose, immunaktivering og systemisk respons/organaffeksjon.

1. gallestein
2. alkohol
3. instrumentering av papilla Vateri (ERCP/PTC)

Sjeldnare:

• metabolsk (hyperlipidemi)
• medikamentelt (statinar, antivirale medikament, azatioprin)
• cancer
• infeksjonar
• idiopatisk
• autoimmunt
• traume

Diagnose: minst to av kriteria oppfylde

1. smerter i øvre abdomen - akutt debut, så vedvarande
2. s-amylase eller s-lipase auka > x 3 av øvre normalverdi
3. funn på UL, CT eller MR som tyder på pankreatitt

Utgreiing

Anamnese

• alkohol
• gallesteinssymptom
• instrumentering gallevegar
• medikament

Lab.

• Vanlege innkomstprøvar
• Arteriell blodgass
• Blodkultur ved feber

Merk: ALAT, ASAT, Gamma-GT, ALP, bil, amylase, lipase, trigylcerid, ionisert Ca, glukose.

Biletdiagnostikk

UL l/g/p - gallestein? MRCP ved gallegangsstein. CT i akuttfasen ved tvil, er nyttig i forløpet (abscessar/pseudocystar)

Differensialdiagnosar

• ulcus
• kolangitt/kolecystitt
• perforasjon i GI-traktus
• ileus
• tarmiskemi
• hepatitt

Mild og moderat pankreatitt (80-90% av tilfella) - sengepostpasientar

Akutte smerter, ofte med kvalme og oppkast. Utan organsvikt og komplikasjonar, eller med forbigåande (< 48 timar) og lettare organsvikt og komplikasjonar. Hydrering, analgetika, oral ernæring. Oftast spontan betring i løpet av 3-5 døger.

Alvorleg pankreatitt (10-20% av tilfella) - intensivpasientar

1. fase (< 4 veker)

Smerter, kvalme, oppkast og peritonitt initialt.

SIRS: < 36°C / > 38°C, puls > 90, resp.frekv. > 20 og Lpk > 12 / < 4 x10⁹/L

Organsvikt: hypoperfusjon/metabolsk acidose, respirasjonssvikt, nyresvikt, GI-svikt

2. fase ( > 4 veker)

Nekrosar/abscessar, sepsis, komplikasjonar.

Alvorleg pankreatitt er assosiert med:

SIRS frå innkomst og som varer > 48 t, alkohol eller gallestein som årsak, CRP > 150 etter 48 t

• EKG, invasivt BT, pulsoksimeter, temperatur, 4-/5-løps SVK (hals)
• PiCCO (ved alvorleg sirkulasjons-/respirasjonssvikt)
• Blodgassar (oksygenering + metabosk + elektrolyttar) x 4-6/døger
• Timediurese
• Nyre- og leverprøvar dagleg
• Infeksjonsparameter (temp, CRP, LPK) dagleg
• Blæretrykk x 3/24 t

Særleg obs! ved høg alder, komorbiditet, BMI > 30, forhøga kreatinin/karbamid

Behandlinga skjer i tett samarbeid med gastrokir.avd.

1. Hydrering (fyrste 24-48 t), sirkulasjon

Dehydrering (inflammasjon/ødem/3-romstap, generell kapillærlekkasje, brekningar, lite inntak). Hb oftast auka (hemokonsentrasjon), bør ikkje vere over normalområdet.

• Ringer/Plasmalyte: bolus 10 -20 ml/kg 1. time, deretter ca 1,5 - 2 ml/kg/t.
• Mål: Hjartefrekvens < 120, MAP > 65 mm Hg, diurese > 0,5 ml/kg/t. Redusert Hb, unngå (vidare) stigning i karbamid

Ev. Piccomonitorering ved påverka sirkulasjon og/eller store væskeskift

Hypotensjon/distributivt sjokk (inflammasjon) - noradrenalin er 1. val av pressor

2. Oksygenering/ventilasjon

Hypoksemitendens grunna SIRS, distendert buk (atelektase, redusert FRC). Ev. ARDS-utvikling.

God smertelindring, heva overkropp, fysio.

PEEP-ventil, intermitterande/kontinuerleg CPAP/NIV. Ev. intubasjon.

3. Smertelindring/symptomlindring

Torakal epidural. Opiat (morfin litt omdiskutert, ev. fentanyl).

Nasogastrisk sonde

4. Ernæring, GI

Start straks pasienten er hemodynamisk stabil. Enteral ernæring er føretrekt. Ved ventrikkelretensjon - nasojejunal sonde ved gastroskopi. (hydrolysert protein, Survimed e.l.) Obs. sukkermetabolismen - diabetes/insulinbehov ved fulminant pankreatitt. Mål også triglycerid.

Laparotomi kun ved abdominalt kompartmentsyndrom med respirasjons-/sirkulasjons- og nyresvikt (minst to), tarmperforasjon eller blødning ein ikkje får coila.

5. Elektrolyttar

Ved hypokalsemi: i.v. Calciumklorid. NB! Gje fyrst Mg ved hypomagnesemi

6. Antibiotika

Steril prosess i utgangspuktet, ikkje profylaktisk antibiotika. Ved behov: Tazocin er 1. val - ev. meropenem.

Fragmin 5000 x 1. CT 3-4 dagar etter symptomdebut ved alvorleg pankreatitt (utbreiing, prognostisk interesse)

Kir. avd. fylgjer desse pasientane tett opp, og vurderer behov for nekrosektomi, ytre og indre (via ventrikkel) drenasje, ev. laparotomi

Totalmortalitet kring 5%, opptil 17% ved nekrose (?)

Død innan 14 døger: oftast multiorgansvikt

Død etter 14 døger: oftast sepsis/komplikasjonar

1. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 Suppl 2):e1-15. doi: 10.1016/j.pan.2013.07.063. PMID: 24054878.
2. Mark Portelli, Christopher David Jones: Severe acute pancreatitis: pathogenesis, diagnosis and surgical management. Hepatobil Pancr Dis Int 2017; 16: 155-9 .
3. Dawson A, Karunakaran M, Sharma ZD, Ullah S, Barreto SG. Fluid resuscitation in the early management of acute pancreatitis - evidence from a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2023 Dec;25(12):1451-1465. doi: 10.1016/j.hpb.2023.08.013. Epub 2023 Aug 29. PMID: 37689561.
4. Akutt pankreatitt. Akutt gastrokirurgi. Gastrokirurgi (HUS). Metodebok.no metodebok.no/index.php?action=topic&item=r7GMdfnt