Det skal være en bred og grundig utredning før ADHD-diagnose settes

• Psykiatrisk anamnese med bakgrunnsopplysninger fra barndom etc.
• Familieanamnese. Spør spesifikt om ADHD, rus, selvmord, bipolar lidelse, psykose, depresjon, tics eller Tourettes syndrom. Samt somatiske tilstander som plutselig hjertesvikt/uforklarlig død, hypertensjon, ventrikkelarytmi etc.
• Komparentopplysninger fra pårørende, skole, PPT, BUP og andre
• Differensialdiagnoser og komorbiditet skal være utredet og vurdert

Spør også etter kjernesymptomer på ADHD (Tabell, Definisjoner og utredning)

• IMPULSIVITET: Redusert impulskontroll, hemming av automatiske responser, redusert evne til å utsette belønning / behovstilfredsstillelse
• HYPERAKTIVITET: Mye (men lite målrettet) aktivitet, dårlig regulering av aktivitet i forhold til oppgaver/målsetting
• OPPMERKSOMHETSVANSKER: Vansker med å opprettholde oppmerksomhet og fokus over tid, redusert utholdenhet, avledbarhet, spesielt hvis oppgaven ikke er fengende (motivasjon)

Typiske symptomer/problemer ved ADHD hos voksne

• Vansker med å fokusere/holde på oppmerksomheten over tid, lav utholdenhet
• Ineffektivitet/varierende redusert evne til å få gjennomført ting
• Dårlig tidssans, utsetter ting (prokrastinering)
• Vansker med å sortere, prioritere og planlegge
• Kjeder seg og går lei
• Selv-stimulering (aktivitet, kaffe, nikotin, rusmidler)
• Rastløshet/indre uro
• Vansker med affektregulering
• Vansker med å slappe av, multi-tasking (mange baller i luften som ikke landes)
• Vansker med å ”skru av” når først i gang med en (oppslukende) aktivitet («hyperfokus»)
• Valg av jobb/aktivitet som tillater variasjon/ bevegelse
• Spenningssøking, impulsivitet (handler uten å tenke)
• Utålmodighet (ubehag ved å gjøre ting sakte og systematisk, vansker med å motstå fristelser selv om risiko for negative konsekvenser)
• Risikoatferd (trafikk, ukritisk seksuell aktivitet, rus- og/eller spilleavhengighet)

Det er en fordel at utredningen skjer etter at personen er blitt rusfri. Nasjonal faglig retningslinje anbefaler her 12 uker, men vår erfaring er at mange med alvorlige rusproblemer og ADHD-symptom har store vanskeligheter med å fylle dette kriteriet. Vi anbefaler derfor som hovedregel at endelig diagnose ikke stilles før tidligst etter 8 uker med sammenhengende dokumentert rusfrihet. Mengde og type rusmiddel har betydning. Ved behov kan innhenting av komparentopplysninger og anamneseopptak startes selv om pasienten er i aktiv rus. Husk at ADHD-lignende symptomer kan skyldes effekt av rusmidler og/eller abstinens. Rusfrihet dokumenteres med klinisk vurdering, urinprøver og PEth

Diagnosen bør stilles av, eller i samarbeid med, psykologspesialist, spesialist i psykiatri eller rus- og avhengighetsmedisin. NB: Før endelig ADHD-diagnose settes bør pasienten drøftes i tverrfaglig team.

Det er viktig å vurdere om symptomene oppmerksomhetsvansker, konsentrasjonsvansker eller hyperaktivitet fører til funksjonssvikt og best forklares som ADHD. Det er viktig at ADHD-symptomer typisk er vedvarende over tid og ikke oppstår i kortere affektive episoder, abstinensperioder eller lignende. Det har også betydning hva som er årsak til symptomene, eks kommer man for sent pga problemer med å organisere tiden eller fordi man ikke bryr seg om andre må vente.

Hvis det finnes tilstrekkelig dokumentasjon på ADHD fra tidligere utredning, f.eks fra barndommen, er det viktig å finne ut om pasienten fortsatt har ADHD-relatert funksjonsnedsettelse. Dette gjøres ved hjelp av en god anamnese og observasjon. ASRS er et nyttig hjelpemiddel. Det kan også være nyttig å bruke flere av verktøyene nevnt over for å utrede komorbiditet, men det er ikke nødvendig å ta DIVA hvis pasienten har ADHD-diagnose fra før. Voksen- og funksjonssvikt-delen av DIVA kan likevel være nyttig.

I tilfeller der en pasient tidligere har fått diagnosen ADHD, og har sluttet med sentralstimulerende legemiddel eller ikke har fått forskrevet dette på grunn av ustabil rusmestring: Innhent journalopplysninger som dokumenterer diagnosen, gjør en ny vurdering av om diagnosen var valid. Undersøk i hvilken grad ADHD-symptomer fortsatt er tilstede, f.eks ved hjelp av ASRS.

Tilbake til Anbefalinger

Under følger utdrag fra veilederen for nevropsykologi, vedtatt av Norsk psykologforeningen. Her finner du noen nyttig innspill når det gjelder denne problemstillingen. (Veilederen gjelder riktignok nevropsykiatriske utredninger generelt, og er ikke avgrenset til ADHD)

“Rus og medikamentinntak"

I noen tilfeller kreves det en periode med rusfrihet eller fravær av medikamenter som har kjente kognitive bivirkninger, før testing. Det er formålet med utredningen som må avgjøre hvilke krav som stilles. Fire forhold bør særlig vurderes

1. Er kravene realistiske, eller utelukker de i praksis pasienten fra å kunne få nødvendig utredning/helsehjelp?

(2.)

3. Vil gjennomføring av utredning med ingen eller begrensede krav likevel kunne gi verdifull informasjon med henblikk på behandling eller tilrettelegging?

4. Vil utredning med eller uten rus/medikamenter være mest relevant i forhold til utredningsspørsmålet? Dette er spesielt relevant i situasjoner der formålet med utredning er å belyse hverdagsfunksjon, og pasienten antas å være stabilt medisinert. Velger man å utrede med begrensede krav til frihet fra medikamenter eller rusmidler, må det klart fremgå hvilken usikkerhet dette medfører for konklusjonene.”

Selve veilederen er tilgjengelig her: KliniskNevropsykologi_VEILEDER_2015.pdf

Det er viktig å være oppmerksom på ADHD-lignende symptomer som kan skyldes effekt av rusmidler, bl.a.

• Konsentrasjonsproblemer pga bruk av rusmidler
• Kognitiv svikt pga bruk av rusmidler
• Uro pga abstinens eller rusmiddelpåvirkning. Obs. amfetaminavhengighet: Også pasienter med slik avhengighet kan ha en ADHD “i bunnen”. Denne pasientgruppen bør primært legges inn i døgninstitusjon for diagnostisk vurdering og evt. oppstart av medikamentell behandling.
• Impulsivitet pga forsinket modning knyttet til tidlig debut med rusmidler

Eksempler på psykiske lidelser/psykososial belastning som kan være både differensialdiagnoser og/eller komorbiditet (UpToDate)

Depressive lidelser og ADHD kan begge ha redusert evne til å tenke eller konsentrere seg, dårlig motivasjon til å gjennomføre mange aktiviteter og ubesluttsomhet. Depresjon kan skilles fra ADHD hos voksne ved et typisk senere debut og episodisk forløp.

Mani og ADHD kan begge ha symptomer som distraherbarhet, impulsivitet og økt snakkesalighet. Mani kan skilles fra ADHD hos voksne ved senere debut og episodisk forløp. Symptomer som oppstemt humør, raske stemningssvingninger, grandiositet og økt seksuell interesse og aktivitet har vist seg å kunne skille ungdom med tidlig bipolar lidelse fra ungdom med ADHD.

Angstlidelser

ADHD er ofte ledsaget av angst. Pasienter med angstlidelser kan lett bli distrahert av angstsymptomene, noe som kan ligne på distraherbarheten ved ADHD. I motsetning til ADHD oppstår distraksjon i en angstlidelse bare i nærvær av fokuset på den lidelsen (f.eks. Når pasienten opplever tvangstanker ved OCD eller er opptatt av selvbevisst tenkning i sosial fobi). Debut av angstlidelser kan være senere enn debut av ADHD hos voksne.

Ruslidelser

Kognitive og atferdsmessige funksjonsnedsettelser (nedsatt oppmerksomhet, distraherbarhet, hyperaktivitet) kan ses ved både ADHD og ruslidelser. Akutte kognitive svekkelser ved ruslidelser forekommer imidlertid bare i sammenheng med rusmiddelbruk

Andre psykiske lidelser som kan forveksles med ADHD

• PTSD/kompleks PTSD
• Indre uro og konsentrasjonsproblemer pga belastet oppvekstmiljø/traumer
• Autismespekterlidelser som Asperger syndrom
• Psykisk utviklingshemming

Personlighetsforstyrrelser som emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse

• Nevrologiske lidelser som epilepsi eller lignende anfall, migrene
• Endokrinologiske lidelser som hypotyreose, hypertyreose, tyreotoksikose
• Bruk av legemidler (For eksempel astmamedisiner, SNRI, SSRI, MAO-hemmere, litium, antipsykotika, generelt A- og/eller B-preparater)
• Tilbake til Anbefalinger

Utredning av psykiske symptomer

ASRS symptomsjekkliste: Nyttig symptomsjekkliste som består av de atten DSM-5 kriteriene. Det finnes også en kortere versjon med 6 spørsmål (“ASRS-5”)

WURS: Nyttig verktøy for kartlegging/screening av symptomer på ADHD i barndommen.

MINI +: Redskap for å vurdere psykiatrisk komorbiditet og differensialdiagnoser.

SCID-5-KV/SCID-5 PF: hvis man mistenker personlighetsforstyrrelser. PF er vanlige blant pasienter med ruslidelser og kan påvirke symptomutformingen. En evt. personlighetsforstyrrelse i tillegg til ADHD har stor betydning for samarbeid og alliansen mellom behandler og pasient.

TRAPS: Traume og PTSD-screening, bør vanligvis tas fordi traumer er vanlige blant pasienter med ruslidelser.

DIVA: DIVA 5 er et diagnostisk intervju for ADHD hos voksne og er det viktigste diagnostiske kartleggingsverktøyet. Det er basert på DSM-5. Rettigheten til å bruke verktøyet koster kr.100 og bør betales av arbeidsgiver. Det er ønskelig å gjennomføre intervjuet sammen med pårørende eller andre som kjente pasienten som barn - slik at det kan innhentes komparentopplysninger vedrørende symptomer før 7 og 12 år.

CPT (Connors test): Egnet til å sammenligne vedvarende oppmerksomhet før og etter iverksatt behandling.

TOVA (Test of variables of attention): Noen foretrekker dette instrumentet, men det er delte meninger blant nevropsykologer.

Nevropsykologisk utredning: (f.eks WAIS) kan være nyttig for å kartlegge eksekutiv og kognitiv funksjon, men er ikke nødvendig for stille diagnosen. Pasienter med ADHD kan ha høy score på kognitiv fungering (f.eks IQ), men lav score på eksekutive funksjoner.

HUSK: Psykiatrisk komorbiditet ved ADHD er vanlig, og behandling av ADHD kan endre symptombildet. Det kan derfor være nyttig å gjenta utredning etter at en har startet behandling for ADHD.

Anamnese

• Kardiovaskulære lidelser: Bl.a hypertensjon, hjertesvikt, nylig hjerteinfarkt, ventrikulær arytmi, strukturelle hjertefeil, kardiomyopati, alvorlige hjerterytmeforstyrrelser eller annen tilstand som kan forverres av økt blodtrykk eller puls
• Nevrologiske lidelser som epilepsi eller lignende anfall, migrene (sentralstimulerende kan forsterke grunnlidelsen)
• Endokrinologiske lidelser som hypertyreose, tyreotoksikose (sentralstimulerende er kontraindisert)
• Glaukom (sentralstimulerende kontraindisert)
• Graviditet, amming, bruk av prevensjon eller planer om graviditet (for planlegging/ oppfølging av evt. svangerskap)
• Bruk av legemidler (For eksempel astma- og/eller allergimedisin, SNRI, SSRI, MAO-hemmere, litium, antipsykotika, generelt A- og/eller B-preparater)
• Familieanamnese: Tilstander som plutselig hjertesvikt/uforklarlig død, hypertensjon, ventrikkelarytmi etc

Somatisk undersøkelse: Høyde, vekt, BT og puls. Samt hjerte, lunger og eventuelt orienterende nevrologi.

EKG

Det er ikke nødvendig å gjøre EKG screening på alle pasienter, men det bør som hovedregel tas på pasienter med rusavhengighet, særlig ved mistanke om økt risiko for rytmeforstyrrelser eller ischemiske forandringer. Ved injiserende rusmiddelbruk, ved mistanke om bruk av anabole androgene steroider og/eller behandling med legemidler som kan påvirke QT-tiden bør det alltid tas EKG før oppstart av sentralstimulerende medisinering.

Blodprøver som kan være aktuelle (i tillegg til prøver som er tatt under utredning):

Elektrolytter (Na, K, Cl, Ca, Mg og ev. fosfat)

Kreatinin

ALAT, gamma-GT

Albumin

Ved mistanke om bruk av anabole steroider, supplér med:

Testosteron, SHBG, LH, FSH

Rusmiddeltesting blod: Ved alkoholavhengighet kan flere ulike blodprøver være aktuelle, men PEth er nå regnet som den beste

Rusmiddeltesting urin: Overvåket urinprøve bør kreves

Følgende urinprøver kan være aktuelle

Hurtigmetode for screening av 8 ulike rusmiddelgrupper eller Basispakke for spesifikk påvisning av 40 ulike rusmidler (for oppdatert informasjon, se www.analyseoversikten.no)

• Ved bestilling av basispakke, kan etanolmetabolitter (EtG/EtS) bestilles i tillegg.
• Ved behov for differensiering mellom legeforskrevet sentralstimulerende eller illegal amfetamin/methamfetamin kan man bestille kiral analyse (sendeprøve f.eks til St.Olavs Hospital)

Tilbake til Anbefalinger