Vertigo/svimmelhet er en opplevelse av bevegelse i omgivelsene uten at slik bevegelse objektivt sett finner sted.

De fleste som oppsøker legevakten er svimle av årsaker som stress, infeksjonssykdommer, dehydrering, synkopetendens eller bruk av legemidler/rusmidler. Begrepet svimmelhet brukes ulikt og uspesifikt av pasientene. Forslag til diagnostisk algoritme som hjelper å finne pasientene hvor man bør mistenke sentral årsak.

etter en rask og målrettet anamnese bør du bestemme deg for om pasientens plager er best forenelig med:

1) AVS – akutt vestibulært syndrom: akutt innsettede vedvarende svimmelhet ( >24 timer) med spontannystagmus, ofte kvalme, brekninger, falltendens. 10%-25% av disse har hjerneslag, vanligste årsak er vestibularisnevritt.

2) episodisk svimmelhet – trigget eller spontant

3) annet/vedvarende svimmelhet uten nystagmus.

Tips til anamnese: tidsforløp, triggere, ledsagende symptomer, pasientens bakgrunn (obs. vaskulære risikofaktorer).

1. Funn ved AVS:

Spontannystagmus: Nystagmus er ufrivillige øyebevegelser som gjentas i et ensartet mønster med jevn drift i en retning avbrutt av raske bevegelser i motsatt retning (rykkvis nystagmus). Kan være horisontal, vertikal, rotatorisk (torsjonal) eller en kombinasjon av disse.

Ikke sjeldent kommer pasienten til LV med kraftig svimmelhet, kvalme, brekninger men uten åpenbar spontannystagmus. Vær oppmerksom på at spontannystagmus kan hemmes ved blikkfiksasjon («se på fingeren min») og at den gradvis vil avta over tid. Vurder om blikkretningsnystagmus ved å be pasienten se langt framover uten å fiksere blikket og så 20–30° til siden i 20–30 sekunder. Vær oppmerksom på at nystagmus kan være et normalfunn ved ekstremt sidesyn. Dersom ingen spontannystagmus enda, sjekk på nytt etter hoderisting: 10-20 sek. med rask «nei-nei» bevegelse. Dersom nystagmus etter hoderisting: spontannystagmus og pasienten skal klassifiseres under AVS.

Tiltak/undersøkelser ved mistenkt AVS: du må nå finne ut om pasienten skal legges inn for slagutredning.

Undersøkelser du må gjøre:

Hodeimpulstest og covertest. Du skal mistenke hjerneslag dersom én av følgende er oppfylt: spontannystagmus som er primær vertikal eller rotatorisk, eller som skifter retning spontant (eller med blikkretning); ved negativ hodeimpulstest; ved positiv covertest; ved nyoppstått hørselstap eller andre fokalnevrologiske utfall; dersom pasienten ikke kan sitte/stå uten støtte (trunkal instabilitet). Mistenk vestibularisnevritt hos pasienter med: spontan horisontal-rotatorisk nystagmus mot friskt øre som forsterkes ved blikk i samme retning som rask fase, patologisk hodeimpulstest ved hodevridning mot syk side, normal covertest og ingen øvrige nye nevrologiske utfall eller nyoppstått hørselstap.

2. Funn ved episodisk svimmelhet:

Viktig anamnestisk forskjell: tilbakevennende svimmelhetsanfall sekunder, timer med eller uten triggere. Dd. ved trigget svimmelhet. BPPV. Ortostatisme. Dd. ved spontant svimmelhet: TIA, vestibulær migrene, Ménières.

Tiltak/undersøkelser ved episodisk svimmelhet:

Undersøkelser du må gjøre: Dix-Hallpike (bakre bueganger) og horisontale bueganger. Dix-Hallpike positiv dersom nystagmus (vertikal-rotatorisk, øvre pol mot syk side) etter noen sekunders latenstid. Test av horisontale buegang positiv dersom horisontal nystagmus som skifter retning avhengig av hodestilling.

Dersom ingen funn ved tester for BPPV, bør du teste for ortostatisme. Positiv test dersom blodtrykksfall på > 20mm Hg innen 3 min. stående

3. Funn ved vedvarende svimmelhet uten nystagmus:

Bred diagnostisk tilnærming. Andre ledsagende symptomer? Kardielt? Forgiftning; medikamenter, rus? Infeksjon? Mistenk hjerneslag dersom akutt debut, trunkal instabilitet.

PERIFER VERTIGO

- BPPV

• Berolige pasienten. Informasjon om tilstand.
• Epleys manøver (partikkelreponering) iht hvilket øre som er rammet. Se framgangsmåte i NEL, eller Allmennmedisin (Hunskår red.). Bør gjentas 2-3 ggr. Ofte frapperende effekt og hindrer behov for innleggelse OBSpost.
• Hjemmeøvelser - husk skrive ut beskrivelse fra NEL. Man kan evt vise pasienten en demonstrasjonsvideo.
• Afipran supp 20mgx1 pluss 10 mg Stemetil p.o. kan brukes som akutt symptomlindring, evt legges pasienten på Obsposten.
• Oppfølging hos fastlege, evt henvisning til privat ØNH-lege.

- Meniere

• Ro/hvile og sengeleie under anfall.
• Kan vurdere antiemetika, f.eks. Marzine, Postafen, Stemetil eller Afipran.
• Videre oppfølging hos fastlege, evt henvise ØNH.lege.

- Vestibulær nevritt

• Ro/hvile og sengeleie under anfall.
• Kan vurdere antiemetika, f.eks. Marzine, Postafen eller Stemetil.
• Kan vurdere Prednisolon ved kraftige symptomer, dosering inntil 60 mg x 1. I såfall konferer ØNH-lege.

SENTRAL VERTIGO

• Konferere medisinsk/nevrologisk vakthavende. Slagvakt ullavål ved symptomer under 72 timer.

• Kardiovaskulær årsak: nærsyncope, hypotensjon/ortostatisme, angina, arytmi.
• Cervikalt betinget med degenerative forandringer hos eldre.
• Anemi, lavt blodsukker, infeksjoner (særlig hos de gamle), stress/psykisk påkjenning, angst.