Behandling av kreftsmerter

Totalt vil 40-50 % av alle kreftpasienter oppleve smerter, og 70 til 90 % av kreftpasienter i avansert stadium får behandlingstrengende smerter. Fysiske kreftsmerter går ikke over uten behandling, og jo raskere man kommer til, jo lettere vil det være å oppnå smertelindring i det videre forløpet.

• Tumorrelatert: Forårsaket av primærtumor eller metastaser
• Behandlingsrelatert: Forårsaket av kirurgi, strålebehandling eller medikamentell kreftbehandling
• Relatert til annen sykdom (f. eks. artrose, iskemisk hjertesykdom) og til generell svekkelse som følge av alvorlig sykdom (f. eks. liggesår, mukositt, obstipasjon)
• Kreftrelatert smerte kan forsterkes av psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold og av langvarig, dårlig smertekontroll

Individuell vurdering med tanke på ulike smertemekanismer.

Smerteanalyse før behandlingsstart er viktig fordi ulike smertetyper kan kreve ulike behandlingstiltak.

• Nociceptive smerter: Stimulering av perifere nevroner i forskjellige vevsstrukturer
  Somatisk: Velavgrenset, skarp, verkende og konstant smerte
  Visceral: Diffus, dump, takvis, murrende smerte
• Nevropatiske smerter: Skade/dysfunksjon av perifere eller sentrale nervesystem
  Karakteristika: Stikkende, brennende, utstrålende smerte, "elektrisk støt"

Det bør gjøres en systematisk kartlegging med bruk av kroppskart og ESAS (Edmonton Symptom Assessment System). Sistnevnte fylles ut av pasienten selv, og det gjøres en gradering av smerter og andre plager på en skala fra 0 -10. Smertelokalisasjon(er), intensitet, karakter og smertemønster (hvilesmerter, gjennombruddssmerter, relasjon til aktivitet, døgnvariasjon) må også vurderes. Samme pasient kan ha flere smertefulle lokalisasjoner og flere smertetyper samtidig. Det er også viktig å avdekke emosjonelle komponenter som kan forsterke smerteopplevelsen.

Årsaksrettet behandling (kirurgi, strålebehandling og/el medikamentell kreftbehandling) bør alltid vurderes. Prinsippene i WHOs smertetrapp bør også følges.

Dette er et nyttig redskap for å finne frem til riktig regime hos den enkelte pasient. Hvilket trinn man starter på vil være avhengig av intensiteten av smertene. Dersom pasienten ikke oppnår smertelindring på ett trinn, går man opp til neste. Opioider (trinn II og III) skal som regel kombineres med ikke-opioider (trinn I).

TRINN I

Paracetamol 0,5 – 1 g x 3-4 (lav dose ved redusert leverfunksjon).

NSAIDs (ikke-steroide antiflogistika): Ibuprofen (Ibux) 200 – 400 mg hver 4. – 6. time, diklofenak (Voltaren) 25-50 mg x 3.

Relative kontraindikasjoner for NSAIDs er hjertesvikt, redusert nyrefunksjon, ulcus, blødningsfare, samtidig behandling med kortikosteroider og antikoagulantia.

TRINN II

Det er økende konsensus for at en ved kreftsmerter går direkte fra trinn I til trinn III. Virkningsmekanismen i trinn II og III er lik, og en skifter ofte til sterke opioider på et for sent tidspunkt. En lav dose sterkt opioid kan erstatte det svake opioidet på trinn II.

Kodein + paracetamol (Pinex forte eller Paragin forte) 1-2 tabl el sup x 4

Tramadol 50-100 mg x 4

TRINN III (Sterke opioider)

Det er ingen dokumentert forskjell i effekt eller bivirkningsprofil mellom morfin, oksykodon eller hydromorfon gitt peroralt. Morfin er fortsatt 1. valget av sterkt opioid.

Hurtigvirkende morfin (tabletter eller mikstur). Brukes ved innstilling av behandlingen når riktig dose ikke er avklart. På grunn av relativt kort halveringstid må morfin alltid doseres x 6. For en voksen person er en startdose på 5-10 mg x 6 vanlig. Denne dosen må reduseres hos eldre og svake, evt. så lavt som til 2,5 mg x 6. Ved utilfredsstillende smertelindring trappes dosen opp med 25-50-100 % per døgn inntil god smertelindring. Initiale bivirkninger som tretthet og kvalme kan være et problem, men gir seg vanligvis etter noen dager. Med en slik prosedyre oppnås akseptabel smertelindring som regel etter 2-3 dager. Døgndosen vil da ofte ligge mellom 60 og 180 mg, men høyere eller lavere doser kan være aktuelt.

Det er viktig at pasientene også settes på behovsmedisinering med hurtigvirkende morfin i tillegg til den faste doseringen, både i opptrappingsfasen og når stabil dose er oppnådd. En tommelfingerregel er at en sjettedel av døgndosen tas ved behov.

Når riktig dosenivå er etablert, kan samme døgndose morfin gis som depottabletter (Dolcontin), fordelt på 2 doser. Noen velger å starte behandlingen med depottabletter. Ved begge alternativ stilles hurtigvirkende morfin til disposisjon ved gjennombruddssmerter.

Hurtigvirkende oksykodon (OxyNorm) (kapsler eller mikstur). Stoffet er 1,5 ganger mer potent enn morfin. Regler for dosejustering og tiltak mot gjennombruddssmerter, se morfin. Depottabletter oksykodon (OxyContin) brukes som vedlikeholdsbehandling.

Transdermalt fentanyl (Fentanyl depotplaster/Durogesic) er uegnet til oppstart av opioidbehandling. Det tar 13-22 timer før 50 % effekt etter applikasjon og tilsvarende langvarig effekt etter seponering. Plasteret er velegnet ved stabil opioiddose og ved problemer med p.o. medikasjon.

Ved nyresvikt er fentanyl 1.valg og morfin siste valg.

OBS! Fentanyl plaster doseres i µg/time, andre opioider i mg/døgn.

Eksempel på overgang fra Dolcontin tabl. til Fentanyl depotplaster:

Dolcontin 100 mg x 2 (stabil, tilfredsstillende døgndose)

Gi Dolcontin 100 mg morgendose, sett på Fentanyl plaster morgen/formiddag (omregnet fra ekvipotenstabell = 83,3 µg/time, start plaster 75 µg/t)

Gi ½ dose Dolcontin til kvelden (50 mg), seponer Dolcontin f.o.m. neste morgen

Tett observasjon, evt. morfin ved behov, forventet effekt etter 24 t. Doseøkning av fentanyl plaster hver 3.døgn v/behov.

Fentanyl nasal (Instanyl nesespray) og fentanyl sublingvaltabletter (Abstral):

Hurtigvirkende preparater, brukes til pasienter som behandles med opioider i stabil døgndose.

Oppstart av behandling med disse preparater er en spesialistoppgave.

Maks døgndose: Høyst 2 doser med 10 min mellomrom inntil 4 episoder /døgn. (1 episode = 2 doser med 10 min. mellomrom).

Dosen kan titreres opp under tett observasjon av pasienten. Ved behov for hyppigere behovsmedikasjon, må annen hurtigvirkende medikasjon gis.

Ketobemidon (Ketorax) (tabletter eller sup.) Finnes ikke som depotpreparat. Doseres som morfin. Brukes ved nyresvikt.

Behandling med metadon er en spesialistoppgave.

Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin:

Vær oppmerksom på at alle sterke opioider kan ha forskjellig både virknings- og bivirkningsprofil. Bruk ekvianalgetiske dosetabeller med forsiktighet, da det ikke er full krysstoleranse mellom de ulike opioidene. Ved skifte av opioid start med ca. 50 % dose av nytt opioid ut fra konverteringstabellen.

Alle opioider medfører forstoppelse, selv med små doser (også trinn II). Det er ikke toleranseutvikling. Obstipasjon skal alltid forebygges fra oppstart med opioider.

Hvis opioider ikke virker eller gir uakseptable bivirkninger:

• Vurder behandling med koanalgetika (se nedenfor)
• Endre administrasjonsform (fra p.o. til s.c./i.v.)
• Behandle bivirkning
• Skift til annet opioid (opioid-rotasjon)

Behandling med alle typer sterke opioider bør som regel suppleres med paracetamol eller NSAIDs (trinn I).

Et sterkt opioid som kontinuerlig tilførsel fra smertepumpe i.v. eller s.c., og med mulighet for bolusfunksjon, er et godt alternativ når peroral administrering er vanskelig eller kontraindisert. Smertepumpe er ikke bare aktuelt i terminalfasen, men kan også benyttes ved vanskelige smertetilstander tidligere i sykdomsforløpet for å bryte en ond sirkel. Morfin er førstevalget, mens ketobemidon bør brukes ved nyresvikt. Grunnet tredoblet biologisk tilgjengelighet parenteralt sammenlignet med oralt, tilsvarer parenteral dose 1/3 av peroral dose (Eks: Morfin 30 mg p.o. tilsvarer morfin 10 mg i.v. el s.c.). Ved usikker subkutan resorpsjon kan smertepumpen kobles intravenøst.

Dette kan være egnet ved smerter lokalisert til et avgrenset kroppsområde, og når en ikke kommer til målet med opioider og adjuvant behandling i optimale doser. Denne administrasjonsformen gir mindre bivirkninger i form av sedasjon enn ved bruk av s.c./i.v. pumpe. Det er vanlig å benytte en blanding av et opioid og et lokalanestetikum. Doseavhengige bivirkninger av lokalanestetika er motorisk-sensorisk blokade (tap av muskelkraft i bena, urinretensjon, kløe). Vurdering av indikasjon, innleggelse og dosering av spinal/epidural smertepumpe er en spesialistoppgave.

Ved nevropatiske smerter kan følgende være aktuelt hvis en ikke oppnår smertereduksjon med opioider alene:

Antiepileptika

• Gabapentin (Neurontin) 100 mg x 3, doseøkning 300 mg hver 3. dag, inntil maksdose 3600 mg/døgn
• Pregabalin (Lyrica) 25 mg x 2, doseøkning 25-50 mg hver 3.dag, inntil maksdose 600 mg /døgn

Dosereduksjon ved bivirkninger som sedasjon og tremor, spesielt i hender.

Antidepressiva

• Amitriptylin (Sarotex), én dose tidlig kveld. Startdose 10 mg, økes gradvis inntil 50 mg.

Betydelig sedativ effekt, ofte uttalte plager med munntørrhet.

Kortikosteroider

Ved ødem (f. eks. intracerebralt), trykk av tumor mot smertefulle strukturer eller innvekst i nerver kan kortikosteroider forsøkes.

• Metylprednisolon tabl. (Medrol) 16 mg x 2-4
• Deksametason tabl 4 mg x 2-4. Evt. i.v. hvis pasienten har problemer med å ta tabl.

Gradvis nedtrapping til minste effektive dose. Kortikosteroider kan også ha effekt mot kvalme, bedre appetitt og generelt velvære.