Tibia skaftfrakturer hos barn

Brudd i skinnleggen er den 3. mest vanlige rørknokkel-frakturen hos barn. Hos yngre pasienter (1-4 år) er ofte vridningstraume skademekanisme og tidvis kan ingen erkjent skade oppgis. Hos eldre barn (4-14 år) er det ofte relatert til sport eller trafikkulykker. Ca 1/3 har også fraktur i fibula. De proximale og distale metafysære frakturene oppfører seg litt annerledes enn de diafysære frakturene, og er omtalt i et eget kapittel. De aller fleste tibiafrakturer kan behandles konservativt, men behandling avhenger av frakturkarakteristika, skadeanamnese, pasienten og alder.

Det kliniske bildet er ofte ganske åpenbart med akutte smerter i legg etter vridningstraume eller traume. Hos noen barn kan eneste symptom være at barnet ikke vil belaste på foten, uten erkjent traume.

Anamnese-opptak med fokus på skademekanisme, energi involvert i skade, reponert initielt, tidspunkt for skade, nevrovaskulær status prehospitalt, smerter.

Klinisk undersøkelse:

Vurdere om barnet klarer å belaste, åpenbar feilstilling, smerter ved palpasjon av tibia.

Skal journalføres: Hudstatus (sår, truet hud, blemmer, deglovingskade), distal nevrovaskulær status og om det foreligger mistanke om losjesyndrom (kompartmentsyndrom).

Røntgen:

Front og side hele leggbenet (inkludert ankelleddet og kneleddet). Dersom utbredelse mot ankelleddet skal gaffelbilde også tas.

CT:

Kan være aktuelt for kartlegging av frakturer med mistenkt eller synlig leddutbredelse på røntgen, eller for å vurdere margkanalens dimensjon der dette er usikkert på røntgen og sperrenagling vurderes.

Primærbehandling

1. Smertelindring
2. Høy gips.
3. Revurder distal nevrovaskulær status.
4. Postgips/rep røntgen.
5. Ordiner videre smertestillende.
6. Journalfør viktigheten av observasjon mtp losjesyndrom (OBS compartment).

Behandling:

Akseptabel feilstilling:

• < 5 grader varus/valgus angulasjon ( < 10 varus hos pas <8 år)
• < 5 grader apex anterior/posterior (< 10 apex ant/post hos pas < 8 år)
• > 50 % beinkontakt (mer ad latus feilstilling tolereres hos yngre pasienter)
• < 1 cm forkortning
• < 10 grader rotasjonsfeil

Akseptabel feilstilling -> Gipsbehandling uten reposisjon

Uakseptabel feilstilling -> Lukket reposisjon i narkose og gips

 Nær alle tibia skaft frakturer kan behandles med gips enten med eller uten lukket reposisjon, men det kan finnes unntak der operativ behandling er indisert. I slike tilfeller vil det være naturlig å konsultere barneortoped*. Aktuell behandling vil da være sperrenagling eller ekstern fiksasjon.

*Noen eksempler vil være (men ikke begrenset til): Uakseptabel feilstilling tross lukket reposisjon i narkose, kompartment syndrom, segmental fraktur, betydelig bløtvevsskade, åpne frakturer, komminutte frakturer, multitraumer, ipsilateral femurfraktur, bilateral tibiafraktur, spastisitet, nerve/kar skade, osv.

Gipsbehandling uten reposisjon:

1. Smertelindring
2. Høy gips
   • Gipsteknikk: Pasient sittende på gipsebordet med kneet i 90 grader fleksjon. Anlegg støvelgips. Når gipsen er herdet gipses videre til like under lyske med ca 20 grader fleksjon i kneet. I utganspunkt brukes primært kalkgips som gir bedre mulighet for kiling, men dersom fraktur oppleves som helt stabil kan en legge kunstgips.
3. Revurder distal nevrovaskulær status
4. Postgips røntgen.
5. Ordiner videre smertestillende og journalfør om videre behov for observasjon mtp losjesyndrom

Lukket reposisjon i narkose og gips

1. Primærbehandling av tibiaskaft fraktur som tidligere skissert.
2. Meldes til lukket reposisjon i narkose samme dag eller senest dagen etter.
3. Reponeres til akseptabel feilstilling(lengde, akse og rotasjon) og gipses med sirkulær kalkgips med fremre spalte.
4. Rekvirer postreposisjon røntgen.
5. Ordiner videre smertestillende og journalfør om videre behov for observasjon mtp losjesyndrom.

Eksternfiksasjon:

Kan være aktuelt hos pasienter med åpne brudd eller andre årsaker som hindrer bruk av gipsbehandling som endelig behandling. Da enten som temporær eller endelig behandling. Dette vurderes individuelt og gjerne i samråd med barneortoped.

TEN nagling:

Sjeldent aktuelt.

Sperrenagling:

Kan være aktuelt hos barn som har lukkede vekstskiver i tibia og der operativ behandling er indisert. Barn har ofte tynnere margkanal enn voksne og man bør ha en formening om diameteren før man går til operasjon. For øvrig se kapittel for tibiaskaft frakturer hos voksne (Tibiaskaftfrakturer).

Gips-behandlet +/- lukket reposisjon

Kontroller gips og vurder evt. endring i feilstilling på røntgen, kallus dannelse og smerter over frakturstedet. Skinnleggbrudd uten brudd i fibula har en tendens til økende varus feilstilling, mens brudd med fraktur i fibula har en tendens til valgus feilstilling.

Kontroll med røntgen: Etter 1, 2 og 4 uker deretter hver 4-6 uke under gipsbehandling.

Gipsen kan kiles dersom behov for ytterligere korreksjon. Leggortose er aktuelt for eldre barn.

Gipsetid:

0-3 år:   Høy gips i 3-4 uker. 

3-10 år: Høy gips i 3-4 uker, deretter belastning inntil smertegrense i støvelgips inntil total

  gipsetid 6-12 uker.

>10 år:  Høy gips i 2 uker ved stabil fraktur og 4 uker ved ustabil, deretter overgang til støvelgips/ortose inntil total gipstid 6-12 uker. 

Eksternfiksasjon:

Pinnestell etter interne rutiner.

Kan være aktuelt med overgang til gips/ortose etter 4-6 uker, men vurderes individuelt.

Sperrenagling

Delbelaste (inntil beinets vekt) med krykker 6-8 uker.

Ktrl m rtg 6 uker postoperativt.

Alle sperreskruer fjernes innen 1 år.