Barn
- Rygg - Columnafraktur barn
- Skulder - Claviculafraktur barn
- Overarm - Humerusfraktur barn
- Overarm - Supracondylær humerusfraktur barn
- Albue - Condylfraktur/epicondylfraktur barn
- Albue - Collum radii-fraktur barn
- Albue - Pulled elbow
- Underarm - Antebrachiumfraktur barn
- Underarm - Distal radiusfraktur barn
- Lår - Femurfraktur barn
- Kne - Eminentiafraktur barn
- Kne - Tuberositas tibiae-avulsjon barn
- Legg - Tibiafraktur barn, proksimal
- Legg - Tibiafraktur barn, diafysær (crusfraktur)
- Legg - Tibiafraktur barn, distal
- Ankel - Ankelfraktur barn (Kleiger, Triplan, malleol)
- Eksempler på remodellering barn
Legg - Tibiafraktur barn, diafysær (crusfraktur)
Innledning
Brudd i skinnleggen er den 3. mest vanlige rørknokkelfrakturen hos barn. Nær halvparten av disse skaden er diafysære frakturer. Gjennomsnittsalderen ligger på 8-10 år.
De aller fleste tibiaskaftfrakturer kan behandles konservativt, men behandling avhenger av frakturkarakteristika, skadeanamnese, pasienten og alder.
Klinikk
Skademekanisme:
- Yngre barn (< 4 år): Lavenergi - fall fra lekeapparat eller snubletraume
- Eldre barn ( > 4 år): Høyenergi - fallskader, skader i sport, sykkel- og trafikkulykker
Det kliniske bildet er ofte ganske åpenbart med akutte smerter i legg med adekvat skademekanisme. Men hos de yngste barna kan eneste symptom være at barnet ikke vil belaste på foten, uten erkjent traume (toddler's fracture).
Anamneseopptak med fokus på skademekanisme, energi involvert i skade, reponert initielt, tidspunkt for skade, nevrovaskulær status prehospitalt, smerter. Vurdere om barnet klarer å belaste, åpenbar feilstilling, smerter ved palpasjon av tibia.
Skal journalføres:
Hudstatus (sår, truet hud, blemmer, deglovingskade), distal nevrovaskulær status og om det foreligger mistanke om losjesyndrom (compartmentsyndrom).
Diagnostikk
Røntgen
Front og side av hele leggen (inkludert ankelleddet og kneleddet). Dersom utbredelse mot ankelleddet skal gaffelbilde også tas.
CT
Sjeldent aktuelt for kartlegging av fraktur, men kan være nyttig for å vurdere margkanalens faktiske dimensjon der sperrenagling vurderes.
Klassifikasjon
AO-klassifikasjon:
- A: Simpel fraktur (2-fragment; tverr, oblique, spiral)
- B: Fraktur med intermediærfragment
- C: Komminutt/segmental fraktur
|
Simpel: Oblique fraktur |
Simpel: Spiralfraktur |
Fraktur med intermediærfragment |
Toddler's fracture
Udislokert spiralfraktur hos ambulerende småbarn (1-3 år). Kan være vanskelig å se på røntgen.
Behandling
Nær alle tibiaskaftfrakturer hos barn kan behandles med gips (+/- reposisjon)
| Akseptabel stilling for konservativ behandling |
|
Akseptabel stilling
Høy gips uten reposisjon
- Pasient sittende på gipsebordet med kneet i 90 grader fleksjon.
- Det legges først en gipslaske til under kneet med ankelen i nøytral stilling.
- Videre legges en bakre gipslaske til lyskenivå med ca 20 grader fleksjon i kneet.
- Gipsen kan sirkuleres på første røntgenkontroll
- Kalkgips er førstevalg
Uakseptabel stilling
Lukket reposisjon i narkose og gips
- Det legges en midlertidig gipslaske som over
- Pasienten meldes til reposisjon i narkose innen et døgn
- Det legges en høy gips som sikrer tilstrekkelig stabilitet i frakturen
- Dersom sirkulær gips velges skal denne spaltes fortil etter anleggelse, slik at den enkelt kan åpnes videre opp ved symptom på trang gips.
|
Pre-reposisjon |
Post-reposisjon, gips med spalte |
Det finnes unntak der operativ behandling er indisert. I slike tilfeller vil det være naturlig å konsultere barneortoped. Aktuelle behandlinger er da sperrenagling, plateosteosyntese, TEN eller ekstern fiksasjon (Hoffmann/TSF).
- Uakseptabel feilstilling tross lukket reposisjon i narkose
- Kompartmentsyndrom
- Segmental/komminutt fraktur
- Åpen fraktur eller betydelig bløtvevsskade
- Multitraumer eller nerve/kar skade
- Ipsilateral femurfraktur
- Bilateral tibiafraktur
- Spastisitet
Sperrenagling
Kan være aktuelt hos barn som har lukkede vekstskiver i tibia og der operativ behandling er indisert. Barn har ofte tynnere margkanal enn voksne og man bør ha en formening om diameteren før man går til operasjon. For øvrig se kapittel for tibiaskaftfrakturer hos voksne (Tibiaskaftfrakturer).
Plateosteosyntese
Dersom åpne vekstskiver kan plateosteosyntese være et alternativ.
TEN
Brukes bare unntaksvis på pediatriske tibiafrakturer ved vår avdeling.
Ekstern fiksasjon (Hoffmann/TSF)
Kan være aktuelt hos pasienter med åpne brudd eller andre årsaker som hindrer bruk av gipsbehandling som endelig behandling. Enten temporær eller endelig behandling. Dette vurderes individuelt.
Etterbehandling
Etter gipsen er anlagt:
- Revurder distal nevrovaskulær status.
- Bestill alltid postgips/rep røntgen.
- Ordiner videre smertestillende.
- Journalfør viktigheten av observasjon mtp. losjesyndrom ("OBS compartment").
Konservativ behandling
Høy gips i 3-4 uker, mobiliseres med rullestol eller krykker avhengig av alder. Deretter lav gips eller ortose (til de eldste barna) i ytterligere 4-8 uker, med full vektbæring. Toddler's fracture trenger ofte bare 3-4 uker total gipsetid.
En gipslaske kan sirkuleres på første røntgenkontroll for bedre stabilitet. Dette gir også mulighet for kiling med aksekorreksjon dersom det blir behov for i behandlingsforløpet.
Kiling gjøres ved å sage over 3/4 av circumferensen av gipsen i det nivået som gir riktig omdreiningspunkt på frakturen. Man setter inn spriketang og trekiler til det oppnås riktig stilling i gjennomlysning. Deretter sirkuleres gipsen på nytt i dette nivået, eventuelt forsterket med en laske på åpningssiden.
Operativ behandling
Sperrenagling, plateosteosyntese eller ekstern fiksasjon skal være øvelsesstabile osteosynteser. Kan delbelaste (inntil beinets vekt) med krykker 6 uker. Unntaket er TEN, som må avlaste tilsvarende konservativ behandling.
Kontroll
Konservativ behandling
- Kontroll med røntgen etter 1, 2 og 3-4 uker
- Etter 3-4 uker overgang til støvelgips/ortose med belastning til smertegrense
- Avsluttende kontroll med røntgen 6-8 uker etter skaden
- Ev. ekstrakontroller hver 4. uke til klinisk/radiologisk tilheling
Viktige moment ved kontrollen:
Kontroller gips og vurder evt. endring i feilstilling på røntgen, kallusdannelse og smerter over frakturstedet. Tibiafraktur uten fibulafraktur har en tendens til økende varusfeilstilling, mens frakturer i både tibia og fibula har en tendens til valgusfeilstilling.
Operativ behandling
- Kontroll med røntgen 6 uker post-operativt.
- Alle sperreskruer fjernes innen 1 år dersom titannagle.
- TEN-nagler fjernes 6-9 mnd post-operativt.
- Egne rutiner for TSF
Ortosebehandling
I noen tilfeller kan ortose benyttes i stedet for gipsbehandling etter de første 4 ukene med høy gips. Dette gjelder spesielt de eldste barna > 10 år. Her følger en beskrivelse på hvordan man lager en leggortose:
Ved anleggelse av ortose er det viktig å ha minst en hjelper. Man må ha planlagt på forhånd og ha alt nødvendig utstyr tilgjengelig. Vi legger ortosene selv på ortosepoliklinikken og bruker myk, syntetisk gips (Soft Cast) med harde sidelasker (Scotch Cast).
For å unngå gnag på malleolene og akillessenen kan man legge selvklebende filt på de mest prominerende områdene (fig. 1). Denne fjernes før den ferdige ortosen settes på. Det legges på "strømpe" fra over kneet til ned på fotryggen. Etter at man har lagt en pølse laget av en brettet strømpe eller "collar n' cuff" under strømpen på forsiden (fig. 2 og 3) tapes strømpen fast proximalt og distalt slik at den ikke glir.
Man tegner så opp konturene av ortosen slik at den støtter godt rundt malleolene og tibiakondylene, men tillater bevegelse i kneet og ankelen (fig. 2 og 3). For å oppnå dette må det være god plass til akilles- og patellarsenene. Ortosen må ikke hindre dorsalflekson i ankelen eller fleksjon i kneet.
Det legges på et dobbelt lag (50% overlapping) med tørr Soft Cast. To omganger nederst og øverst for å unngå at det blir for tynt her.
Laskene legges på medialt og lateralt og klippes til så de kommer ca 1 cm innenfor de opptegnede konturene av ortosen ved malleolene og tibiakondylene (fig. 4 og 5). Dette er viktig da de harde laskene får svært skarpe kanter når de stivner. Soft Cast derimot gir en myk og skånsom kant.
Når laskene er tilpasset legges ett lag fuktet Soft Cast med lite overlapping for å feste disse (fig. 6). Man kan eventuelt surre på fuktet elastisk bind for å få gipsen til å herde fortere.
Mens gipsen herder har man anledning til å forme denne. Den skal formes nøyaktig rundt malleoler og kne. En bør være minst to personer til dette arbeidet. Klem godt fortil på tibia og bak i knehasen slik at gipsen blir nærmest trekantet i tversnitt øverst. Nederst ved malleolene får den en firkantet, tilnærmet ruterform.
I tillegg må en ikke glemme å legge et korrigerende press over frakturen dersom det er feilstilling eller en forventer dette (intakt fibula).
Selve gipsen er nå ferdig og klippes opp fortil over "pølsen" og tas av. Strømpen sitter fast i gipsen og man kan derfor klippe langs tegningen på innsiden (fig 10).
Det mites fast fire stropper med borrelås. Trekk på en ny strømpe og stram orthosen godt. Trim til kanter som kan komme til å gi gnag.
Pasienten skal bevege i kne og ankel. Den skal strammes flere ganger daglig. Pasienten kan belaste til smertegrense. Pasientene tas til kontroll etter 1 uke for å vurdere etterlevelse og se etter gnagsår etc. Deretter kontroll hver 4. uke til klinisk og røntgenologisk tilheling.
