Lupus-antikoagulant, P

Antifosfolipidantistoffer analyseres ved mistanke om antifosfolipidsyndrom. Diagnosen antifosfolipidsyndrom kan stilles hos en pasient som har hatt arteriell og/eller venøs tromboemboli og/eller visse svangerskapskomplikasjoner, samtidig som antifosfolipidantistoffer kan påvises. Antifosfolipidantistoffer kan oppstå ved autoimmun sykdom, infeksjoner, bruk av visse legemidler eller uten klar klinisk sammenheng. Den kliniske betydningen av å påvise antifosfolipidantistoffer uten at pasienten har de kliniske kriteriene nevnt over, er usikker. Antifosfolipidantistoffer bør derfor kun rekvireres der pasienten har hatt en eller flere av de kliniske kriteriene. Pasienter med antifosfolipidsyndrom kan ha trombocytopeni og noen pasienter har hudområder med nettliknende, blårød misfarging (livedo reticularis). I tillegg er en rekke andre sjeldnere kliniske trekk beskrevet, men disse er ikke en del av kriteriene for antifosfolipidsyndrom. Navnet antifosfolipidantistoffer er misvisende fordi antistoffene som regel ikke er rettet mot selve fosfolipidene, men mot plasmaproteiner med eller uten bundet fosfolipid, særlig mot beta2-glykoprotein I. Antifosfolipidantistoffer kan deles i to kategorier etter hvilke tester som brukes til påvisning:

1) Lupus-antikoagulant (LA) kalles de antistoffene som påvises ved forlengelse av tid til klottdannelse i fosfolipidavhengige klottanalyser.

2) Antistoff som påvises i immunoassays, hvorav de som er anbefalt å analysere ved mistanke om antifosfolipidsyndrom er antistoff mot kardiolipin og antistoff mot beta2-glykoprotein I.

Årsaken til at man anbefaler å analysere flere analyser ved mistanke om antifosfolipidsyndrom, er at den enkelte analysen ikke er sensitiv nok alene. Det er omtrent 60 % samsvar mellom klottanalysene som påviser tilstedeværelse av lupus-antikoagulant og de ulike immunoassay for antifosfolipidantistoffer.

Mistanke om antifosfolipidsyndrom som er definert ved at pasienten har gjennomgått arteriell og/eller venøs tromboembolisme (VTE) og/eller har hatt trombotiske svangerskapskomplikasjoner. Det er foreslått å gradere i liten, moderat eller høy indikasjon for analysering av antifosfolipidsyndrom.

Liten indikasjon: venøs eller arteriell tromboembolisme hos eldre pasienter.

Moderat indikasjon: tilfeldig funn av forlenget aktivert partiell tromboplastintid (APTT) hos asymptomatiske, residiverende tidlig spontanabort, provosert VTE hos unge pasienter.

Mest relevant indikasjon: uprovosert VTE eller uforklarlig arteriell trombose hos unge (< 50 år), trombose på uvanlig sted, senabort, trombose eller svangerskapskomplikasjoner hos pasienter med autoimmun sykdom (systemisk lupus erytematosus (SLE), revmatoid artritt (RA), autoimmun trombocytopeni, autoimmun hemolytisk anemi).

Dersom undersøkelse av antifosfolipidantistoffer er indisert, bør både lupus-antikoagulant (LA), anti-kardiolipin-antistoff og anti-beta2-glykoprotein I-antistoff utføres.

Pasientforberedelse

Konferer med utførende laboratorium da ulike laboratorium har noe ulike prosedyrer. Generelt gjelder at antikoagulasjonsmidler (warfarin, rivaroksaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, ufraksjonert heparin m.fl.) kan påvirke resultatet av lupus-antikoagulant (gir ofte falske positive resultater). De direkte perorale faktor Xa- og trombinhemmerne (DOAK) bør ha vært seponert i minst 2-4 dager (avhengig av nyrefunksjon) og warfarin i minst 2 uker før prøvetaking for å unngå påvirkning av analyseresultatet. Mange reagenser som benyttes til måling av lupus-antikoagulant er tilsatt heparinnøytraliserende middel, og prøven kan derfor tas under behandling med lavmolekylært heparin (LMWH)/ufraksjonert heparin (UH) dersom konsentrasjonen ikke er høy (ta prøven rett før ny injeksjon LMWH, dvs minst 12-24 timer etter forrige injeksjon). Prøvetaking fra kateter frarådes fordi kontaminering (høy konsentrasjon av ufraksjonert heparin) kan påvirke resultatet. Informasjon om type antikoagulantia og siste dose bør oppgis på rekvisisjon.

Prøvetaking

Konferer med utførende laboratorium. Citratplasma (platefattig). Dobbeltsentrifugering kan være nødvendig for å få tilstrekkelig platefattig plasma (< 10x10⁹/L ). Prøven må sendes frosset til laboratoriet.

Kvinner og menn: Negativ.

Kommentarer

Metodeavhengige verdier. Konferer utførende laboratoriums referanseområder. Utførende laboratorium gir ofte skriftlige kommentarer på resultatene.

Ved analysering av lupus-antikoagulant er det anbefalt at to ulike klottanalyser benyttes, aktivert partiell tromboplastintid (APTT) og dilute russel viper venom time (DRVVT), i tillegg til analysering av antistoff mot kardiolipin og antistoff mot beta2-glykoprotein I. Det er omdiskutert hvordan laboratoriet skal etablere sine referansegrenser, og det henvises derfor til spesiallitteratur (CLSI, ISTH og BSCH guideline, se referanser). Flere analyser benyttes i hovedsak for å øke sensitiviteten og det er også en økende sannsynlighet for at en pasient har en økt risiko for tromboembolisme dersom flere analyser er positive (økt spesifisitet).

En pasient med kliniske kriterier og vedvarende positivt funn på tilstedeværelse av lupus-antikoagulant, anti-kardiolipin-antistoff og/eller anti-beta2-glykoprotein I-antistoff (minst 2 positive resultat med minst 12 ukers mellomrom) kan ha antifosfolipidsyndrom, dersom positivt funn ikke skyldes f.eks feil i den preanalytiske prøvehåndteringen, interferens av antikoagulasjonsmidler eller infeksjon. Lupus-antikoagulantresultatet kan påvirkes av antikoagulasjonsmidler som f.eks. warfarin, rivaroksaban, dabigatran, apixaban og edoxaban i tillegg til høye konsentrasjoner av UH eller LMWH (oftest falske positive resultater). Det anbefales derfor at lupus-antikoagulant analyseres når pasienten ikke behandles med antikoagulasjonsmidler dersom dette er mulig. Alternativt ser det ut til at pasientene kan behandles med LWMH dersom prøve til lupus-antikoagulant tas minst 12 timer etter injeksjon (helst rett før injeksjon = bunnkonsentrasjon) for å unngå interferens. Mangel/dysfunksjon på en eller flere koagulasjonsfaktorer kan også påvirke lupus-antikoagulantresultatet (faktor XII-mangel er relativt hyppig og gir ikke blødningssymptom). Ved arvelig mangel på en enkelt koagulasjonsfaktor eller ved ervervet mangel av koagulasjonsfaktorer (f.eks. ved warfarinbehandling) kan tilstedeværelse av lupus-antikoagulant vurderes etter utførelse av en blandingstest (på engelsk mixing test: blanding av 1 del pasientplasma og 1 del normalplasma). Lupus-antikoagulant måles da på nytt i en 1:1 blanding av pasientplasma og normal plasma. På grunn av at antistoffer fortynnes i blandingen kan svakt positiv lupus-antikoagulant maskeres i forbindelse med slik blandingstest. Ved warfarinbehandling bør derfor resultatet kontrolleres etter at legemidlet har blitt seponert dersom mulig.

Antifosfolipidantistoffer kan forekomme forbigående etter infeksjoner eller som en reaksjon på legemidler (særlig fentiaziner, men også immunmodulerende legemider som f.eks. infliximab) og forekomsten øker med økende alder. I slike tilfeller er antistoffene ofte svakere, gjerne forbigående og ofte av IgM-klassen (ved analysering av antifosfolipidantistoff). Den diagnostiske betydningen av å skille mellom ulike immunglobulinklasser og hvilke epitoper som antifosfolipidantistoffene er rettet mot, er ikke helt avklart. Det fins studier som tyder på at pasienter med høyest risiko for tromboembolisk sykdom er de med positive resultat av alle analysene (trippel positive) og høye titer av IgG-type ved analysering av antifosfolipidantistoff.