Anestesipersonell ved Martina Hansens Hospital

• Standardisering av hvordan TIVA - TCI med remifentanil og propofol skal administreres.
• Presisering av sprøytepumpenes plassering og dobbeltkontroll av disse.
• Veiledende dosering for remifentanil og propofol ved TIVA - TCI.
• Veiledende dosering for remifentanil TCI i kombinasjon med sevofluran.

Den enkelte anestesisykepleier og anestesilege er ansvarlig for å sette seg inn i prosedyren og å følge den.

OBS: Metoden skal ikke tas i bruk på MHH før den implementert og det er bestemt at man skal ta den i bruk.

Sikkerhet:

Gjenbruk av utstyr til TIVA-TCI er ikke tillatt. Alt skal kun brukes til èn pasient.
Ved bruk av TIVA-TCI bør venekanylen, innstikkstedet og infusjonssettet være synlig. Dette for å unngå uoppdaget subcutan infusjon eller lekkasjer i koblinger.

Plassering av sprøytepumper

• Propofol
  • Den øverste pumpen
• Remifentanil
  • Den nederste pumpen
  • Nærmest pasienten på TIVA-settet

Dobbeltkontroll av sprøytepumper

• Visuell kontroll av:
  • plassering i rack
  • sjekk pasientdata
  • Sjekk programmert medikamentnavn og velg Eleveld TCI protokoll
  • Sjekk korrekt sprøytemerk

Pumpen kan programmeres frem til bildet i påvente av dobbeltkontroll:

Sette inn bilder

På Martina Hansens Hospital vil det når metoden er implementert Eleveld protokoll for remifentanil og propofol ved TIVA-TCI for voksne og barn fra 12 år. (Modellene kan brukes for barn ned til 3 år men MHH tilbyr ikke planlagt narkose til barn under 12 år.)

I en overgangsperiode i 2025 kan man alternativt velge å kjøre TIVA-TCI med Marsh (Propofol) og Minto (Remifentanil) "plasmasite" som ligger tilgjengelig i pumpene.

Generelle veiledninger

• Bruk pasientens reelle høyde og vekt (evt maksvekt pumpen tillater).
• I propofolprotokollen velges "Ja" på innstillingen "Opioid" for alle pasienter.
• Entropi skal brukes ved Eleveld-TCI. Dette er spesielt viktig ved innføring av Eleveld og når man begynner å bruke modellen.
• Sterkt overvektige pasienter (BMI>35):
  • Elevelds propofolprotokoll har bedret algoritme for overvektige. Det er dermed mindre behov for reduksjon av Cet underveis ved lengre inngrep, i forhold til tidligere protokoller.
  • Remifentanil har lite akkumulering i fettvev. Forsiktighet ved bruk av remifentanil til preeoksygenering/start evt med Cet 0,5 ng/ml.
  • Anestesilege vurderer om annen anestesi enn TIVA-TCI-Eleveld er bedre egnet.
• Eldre pasienter (> 65 år) og pasienter med høy skrøpelighet/ASA 3-4:
  • Generelt økt følsomhet for begge medikamenter, spesielt remifentanil.
  • Remifentanil har tilnærmet uendret kinetikk, men pasientene har kraftig økt følsomhet (opptil 50% reduksjon i target nødvendig ved 80 år).
  • Bruk alderstilpasset Cet for propofol (se Graf 1). Ved skrøpelighet/ASA 3-4 innledes med lavere Cet og titreres til effekt. Titrer Cet med 0,1 mikrogr/ml ad gangen, bruk tid
• Behov for rask luftveiskontroll/svært engstelige pasienter/muskuløse pasienter:
  • Bruk økt Cet propofol i forhold til Graf 1 ved innledning. Trapp ned mot aldersjustert Cet50 under vedlikehold.
• Barn > 3 år:
  • Noe redusert følsomhet for remifentanil, trenger i praksis samme Cet eller noe høyere enn friske voksne.
  • Propofol doseres etter aldersavhengig Cet (se Graf 1).

INNLEDNING:

Remifentanil:

• Cet (0,5)-1 ng/ml under preoksygenering.
• Når ønsket preoksygenering er nådd startes propofol innledningdose
  • For larynxmaske økes Cet remifentanil til 4-10 ng/ml.
  • For intubasjon økes Cet remifentanil til 6-12 ng/ml. Høyeste doser ved intubasjon uten muskelrelaksantia.
    • Velg "infundert mengde" som visning på pumpa, og titrer opp til ønsket dose remifentanil (ca 3-4 mikrogr/kg idealvekt, for intubasjon uten muskelrelaksantia).

Propofol:

• Ved preeoksygenering settes Cet 0,5 (0,3-0,8) mikrogr/ml.
• Bruk aldersjustert Cet som utgangspunkt for innledningsdose (se Graf 1).
• Etter preoksygenering økes Cet til planlagt innledningskonsentrasjon.
• Sjekk på pumpa hvilken bolus som gis ved innstilt Cet, juster evt ved behov.
• Graf 1 er veiledende, øk Cet om pasienten trenger mer propofol.

Graf 1:

_{Grafen laget av Dr. Torstein Aa. Lyngøy for bruk på anestesiavdelingen på Haukeland universtitetssykehus. Verdiene er basert på data fra Vellinga et. al. 2021. Denne grafen gir noe høyere Cet for aldersgruppen 40-75 år, sammenlignet med grafen fra Eleveld et. al. 2018. Cet50 er konsentrasjonen som gir en estimert BIS 40-60 hos 50% av pasientene. (Det betyr og at 50% av pasientene vil trenge noe høyere eller lavere Cet for å oppnå samme anestesidybde.)}

Her er noen tall fra grafen over:

Kanskje også en ide å nevne at target bør legges noe høyere ved forventet sterkere kirurgisk stimuli som ved feks ryggfix eller hofte i narkose. 

VEDLIKEHOLD:

Remifentanil:

• Cet 2-14 ng/ml avhengig av kirurgisk stimuli.
• Vurder multimodal smertelindring ved lengre perioder med høye remi-doser for unngå opioidindusert hyperalgesi. 

Propofol:

•  Juster Cet individuelt når anestesidybden har stabilisert seg.
• Mindre behov for nedtrapping av Cet enn tidligere TCI-modeller, algoritmen trapper ned kontinuerlig infusjon og ytterligere reduksjon kan gi lett pasient.
• Ved behov for å justere anestesinivå, titrer Cet med 0,2 (0,1-0,3) mikrogr/ml av gangen. Ved økning av Cet vil pumpa angi bolusdose før bekreftelse. Kontinuer pumpa på nytt target-nivå.
• Graf 1 angir Cet50 for BIS 46. Graf 2 kan brukes veiledende ved inngrep som  trenger dypere anestesi (grønn linje ≈ graf 1).
  • Dvs hvis man vurderer at anestesidybden bør være noe dypere, bruker man lilla eller blå linje, i motsatt fall orange eller rød linje.
• På MHH: Ved forventet "sterk kirurgisk stimuli" som ved feks ryggfix eller hofte i narkose bør target legges i de dypere områdene og noe høyere enn forventet i forhold til innledningsdosen.

Graf 2:

AVSLUTNING:

Remifentanil:

• Trappes ned mot avslutning parallelt med avtagende kirurgisk stimuli. Husk overlapp med lengrevirkende opioider.

Propofol:

• Mindre behov for nedrapping underveis enn tidligere protokoller, kan i praksis ofte avsluttes ved endt kirurgi. Pumpa kan vise aktuell reduksjonstid som hjelp.
• Trykk "Sett til null" på pumpa, da vil reduksjonstiden til satt reduksjonskonsentrasjon (standard 1,5 mikrogr/ml) vises,
  og det er lett å gjennoppta infusjon ved behov. 
• Praktisk reduksjonstid vil variere med type inngrep, varighet og evt regionalanestesi.

• Remifentanil-target: 4-10 (2-12) ng/ml. Styres og reguleres individuelt, samt utifra samkjøring med gass, lokalbedøvelse, kirurgi og bruk av øvrige opioider.
  • Vurdér multimodal smertelindring når remifentanil-dosen må økes til > 7 (-10) ng/ml.
• Sevoflurane:     MAC på 0,6 - 1,0-(1,4).

• TCI = Target Controlled Infusion
• Cpt står for Consentration plasma target = ønsket plasmakonsentrasjon
• Cet står for Consentration effect site target = ønsket konsentrasjon i hjernen
• Cp står for Consentration plasma = beregnet plasmakonsentrasjon
• Ce står for Consentration effect site = beregnet hjernekonsentrasjon