Ansiktskader

En større del av pasientene med flerorganskade, har skade i hodet/hjernen, og/eller nakken/ryggen og/eller ansiktet. Alle pasienter med ansiktsskader som kommer til OUS Ullevål, skal vurderes av vakthavende kjeve- og ansiktskirurg. Ansiktsskadepasient med annen organskade i tillegg, skal alltid vurderes i samarbeid med teamleder.

Det er vakthavende kjeve- og ansiktskirurg som skal ta stilling til eventuelle tilsyn fra vakthavende lege ved plastikkirurgisk avdeling, øyeavdelingen eller ørenesehals-avdelingen. Det er ikke kjeve- og ansiktskirurg på sykehuset til enhver tid. De har hjemmevakt på hverdager fra kl. 16:00. I helger er vakthavende tilstede fra kl. 09:00–12:00, hvis de ikke er tilkalt. Akutte luftveisproblemer med nødcricothyreotomi må derfor kunne tas hånd om initialt av tilstedeværende teamleder.

Løse tenner eller tannbiter, benbiter, koagler, slim, aspirert ventrikkelinnhold, sand/grus og glass fra frontruter kan gi ufrie luftveier.

Behandling – fjerne fremmedlegemer, bruke sug. Ved mistanke om aspirasjon må dette verifiseres med røntgen thorax. Bronkoskopi gjøres ved fremmed­legemer i nedre luftveier.

Ved frakturer i mandibula kan det anteriore festet for tungen løsne, og tungen bli trukket ned i svelget.

Behandling – tungen trekkes i anterior retning med kompress, sutur eller tøyklype.

Ved traume mot mellomansiktet kan dette bli slått innover og nedover idet det glir mot skallebasis. Dette kan føre til obstruksjon av pharynx. Behandling – ­mellomansiktet trekkes i anterior retning.

Pasientens bevissthetsgrad er av stor betydning for opprettholdelse av frie luftveier. Bevisste pasienter med svære ansiktsskader klarer som regel selv å opprettholde fri luftvei. Bevisstløse pasienter med selv små ansiktsskader kan lett få luftveisobstruksjon.

Ved enkelte skader kan frie luftveier bare sikres med endotracheal intubasjon, eventuelt nødtrakeotomi i form av nødcricothyreotomi. Nødcricothyreotomi er sjelden nødvendig, men ved behov legges et lengdesnitt (ca. 5 cm) i huden mellom ring- og skjoldbrusken og en etablerer raskt et tverrsnitt i membranen mellom bruskene slik at man kan føre inn en liten tube, (str. 5-6) eller en trakealkanyle.

Ved operativ behandling av kombinerte frakturer i mellomansikt/nese og mandibula må man på operasjonsstuen gjøre trakeotomi for å få tuben bort fra operasjonsområdet og kunne låse bittet.

I tilfeller der bevisste pasienter har svær hevelse i tungerot, munngulv og svelg og hvor anestesilege vurderer intubasjon som vanskelig, kan man velge å gjøre trakeotomi i lokalanestesi.

Ved skader i ansikt, munnhule, nese og pharynx benyttes følgende metoder for hemostase.

Manuell kompresjon i munnen

Et blødende sår i munnen eller tungen kan komprimeres manuelt med en kompress, både hos våken og intubert pasient.

Pakking i oropharynx

Blødning fra skallebasis, nesekaviteter og svelget hos intubert pasient kan stoppes ved pakking med kirurgiske kompresser i oropharynx etter å ha anlagt epistaxiskatater. Kompressene føres inn i svelget med fingrene eller korntang og plasseres så de gir et visst trykk mot omgivelsene.

Pakking i nesekavitet

Et Bivona® to-ballong-kateter (epistaxiskateter) kan legges i hver av nese­kavitetene. Etter innføring fylles den innerste ballongen merket 10 ml med inntil 10 ml saltvann, kateteret trekkes litt utover til det stopper, og gjennom munnstykket merket 30 ml fylles den største ballongen opp med saltvann (inntil 30 ml). Alternativt kan det legges inn Rapid Rhino® tampong som består av hydrokolloid (som sveller i fuktighet) og ballong for luftinflasjon. Rapid Rhino® fuktes i sterilt vann, føres inn i nesekaviteten og fylles med inntil 30 ml luft. Oppblåste epistaxiskatetere bør deflateres gradvis innen 24 timer for å unngå hudnekroser på nesen. Dersom nesetampongen(e) skal ligge ut over 72 timer gis profylaktisk antibiotika (penicillin). Har pasienten større åpne sår eller defekter som gir kommunikasjon til CNS, gis antibiotikaprofylakse initialt. Det samme gjelder hos pasienter med påvirket koagulasjonsstatus hvor det kan forventes behov for lengrevarig tampongbehandling.

Ytre kompresjon i ansikt

Ved blødning fra ytre lesjoner i ansikt kan man legge store kompresser og elastisk bind rundt ansiktet. Dette sammen med pakking av munnhule og svelg vil stanse de fleste vanskelige blødninger i området. Denne behandlingen krever en intubert/trakeotomert og sedert pasient. Pasienten pakkes opp etter 24 timer eller på operasjonsstue i forbindelse med endelig kirurgi av ansiktsskaden.

Sutur

Ved sår i ansiktet brukes grove hemostatiske suturer. Finsuturering
(hudsutur 5-0) må gjøres på operasjonsstue eller på intensivavdeling.

Ligering av kar

Arteriell blødning i åpne lesjoner i ansiktet stanses ved ligering av blødende kar. En sjelden gang kan ligering av a.carotis externa eller stor gren av denne være nødvendig.

Blødning fra åpne kjevefrakturer

Grovreponering av frakturene ved hjelp av ståltrådsuturer rundt tenner virker hemostatisk og smertestillende.

Embolisering

Blødninger fra nese og svelg som ikke stanser ved bruk av de nevnte metoder, kan behandles med intervensjonsradiologi, med lokalisering og embolisering av blødende grener fra a. carotis externa. Dette må avklares med radiologisk avdeling etter CT-angio.

En grundig klinisk undersøkelse med inspeksjon og palpasjon vil avdekke de fleste ansiktsskader. Man må systematisk vurdere ansiktets regioner.

Pannen

Bløtdelsskader, impresjonsfrakturer, sensoriske utfall. Kraniofaciale frakturer omfatter både pannen og ansiktet.

Orbita

Grov visusundersøkelse på 0,5 m må alltid utføres på våkne pasienter med traume mot øye og orbita. Frakturer i orbita gulv og mediale vegg gir forandret leie av øyet. Øyet kan ligge lavere (hypoftalmus) eller lenger inn i hodet (enoftalmus). Endret stilling av øye og/eller redusert øyebevegelighet gir ofte dobbeltsyn. CT med axiale, koronale og sagittale snitt er nødvendig for å stille en sikker diagnose. Ved mistanke om retrobulær blødning er klinikken oftest et rødt øye som står fram og er hevet. Visus blir gradvis redusert, det samme gjør øyebevegeligheten. Pupillen vil dilatere, og pasienten vil kunne ha sterke smerter bak øyet. Dersom det foreligger CT-undersøkelse, vil vinkelen mellom opticus og bulbus bli større enn 90 grader, et tegn på strekk av n. opticus. Måler man intraokulært trykk, vil dette være øket. Behandlingen kan gjøres i lokalanestesi med oppklipping av laterale kantus og laterale kantal-ligament slik at trykket i orbita faller. Det er klinikken som er avgjørende og billeddiagnostikk som CT og MR kan vente. Når trykket er redusert, kan man utrede videre med CT, og deretter eventuelt utføre orbitotomi med evakuering av hematom.

Barn og ungdom kan ved traume mot orbita få en «trap door» fraktur i orbita gulvet som kniper m. rectus inferior og reduserer sirkulasjonen. Evnen til oppadrotasjon av bulbus vil være hindret. Dette er en tilstand som bør opereres innen 24–48 timer. Mistanke om skade på selve bulbus krever snarlig vurdering av øyelege.

Opticusskade: Fraktur med direkte eller indirekte skade på n. opticus kan forekomme ved dype orbitaskader. Kirurgisk dekompresjon i opticuskanalen kan være aktuelt i sjeldne tilfeller, og er i så fall en nevrokirurgisk vurdering samt eventuell operasjon. Megadose steroider kan også vurderes. Regimet er en støtdose på 30 mg/kg metylprednisolon og deretter 15 mg/kg hver 6. time i 3 dager. Ved skader på øyet og n. opticus, må øyelege kontaktes.

Tåreveier

Kutt i mediale kantus gir mistanke om tåreveislesjon.

Nasoorbitoethmoidalområdet

Et innpressingstraume kan gi frakturer og økt interkantalavstand
(mer enn 35 mm indikerer patologi).

Nese

Løsning av pyramide, septumdislokasjon og septumhematom.

Os zygomaticus

Dislokasjon av corpus eller arcus zygomaticus. Utfall i n. infraorbitalis. Problemer med gaping.

Mellomansikt

Le Fort I, tannbærende del av maksillen er løs.

Le Fort II, tannbærende del pluss nese er løs. Trinn i infraorbitalregionen.

Le Fort III, hele mellomansiktet er løst. Løsning i neserot og laterale orbita.
Alle maksillefrakturer med dislokasjon har malokklusjon.

Figur 9.1 Inndeling av Le Fort frakturer. Figur utarbeidet av Per Skjelbred

Mandibula

Disloserte frakturer i collum, ramus, angulus og corpus mandibulae gir malokklusjon.

Panfaciale frakturer

Dette er brudd i alle deler av ansiktet (panne, mellomansikt, mandibula).

Ansiktet blir da breddeforøket og med flat profil.

CSF-lekkasje

Frakturer i basis cranii kan gi cerebrospinalvæske- (CSF-) lekkasje både i nese/svelg og i øregangen. Klorhexidintesten er enkel og rask, men usikker metode for å påvise likvorlekkasje. Rask fargeforandring av orange klorhexidin til lys rosa taler for CSF-lekkasje. Oppsamling av sekret til undersøkelse for betatrace ­protein eller beta 2 transferrin regnes som gullstandard for å påvise CSF.

Ansiktsskade kartlegges med CT-ansikt. Det er nødvendig med axiale, koronale, sagittale og 3D bilder. Ved utredning av ansiktsskade vil det ofte være indikasjon for å ta CT av caput og cervikalcolumna samtidig. Ved spørsmål om mulig halskarskade, tas også CT av halskar.

Så sant pasientens generelle tilstand tillater det, og prioritering ved multi­traume muliggjør det, ønsker man primær ferdigbehandling av pasientens ansiktsskade, selv om dette innebærer mange timer på operasjonsstuen. Man starter med rekonstruksjon av skjelettet for deretter å behandle sårskader. Under omtales først behandling av frakturer, deretter behandling av bløtdelsskader.

Frakturene behandles med reposisjon og osteosyntese. Ved omfattende, komminutte frakturer må det brukes flere tilganger (koronalinsisjon, blefaroplastisk, subciliær eller medial insisjon, hudsnitt til krokreponering, andre hudsnitt samt insisjon i munnslimhinnen). Omfattende subperiostal disseksjon er nødvendig for å få god oversikt over frakturene. Etter osteo­syntese er det viktig å fiksere bløtvevet for å unngå «sagging» og et dårlig kosmetisk resultat.

Pannefraktur

Frakturer i framveggen rekonstrueres for å bedre sinus drenasje og konturen i pannen.

Ved frakturer i både fremre og bakre vegg av sinus frontalis med durarifter og CSF-lekkasje må dura tettes, bakveggen av sinus fjernes (kranialisering) og all sinus-slimhinne fjernes med tetting til nesen. Kjeve- og ansiktskirurg samarbeider da med nevrokirurg.

Orbitafraktur

Frakturer behandles med åpen reposisjon og osteosyntese med plater og skruer. Ved frakturer av gulv og vegger må disse rekonstrueres med implantater av titan.

Nasoorbitoethmoidale frakturer

Åpen reposisjon og platefiksering av benfragmenter, spesielt viktig er de benbitene der de mediale kantalligamentene fester seg. Tilgangen er via koronalinsisjon eller små lokale snitt.

Nesefraktur

Løs, dislosert pyramide kan behandles med osteosyntese og stenting av neseseptum.

Maksillefraktur

Ved malokklusjon gjøres først temporær intermaksillær fiksering, deretter reposisjon og osteosyntese.

Mandibulafraktur

Frakturer med malokklusjon behandles med temporær intermaksillær fiksering og åpen plateosteosyntese. Ved bilaterale collumfrakturer bør den ene siden, helst begge, opereres for å opprettholde høyden i underansiktet.

Panfaciale frakturer

Total knusning av ansiktet med breddeforøket og innslått ansikt kan behandles ovenfra og nedover ved å legge opp en koronallapp og videre subperiostal disseksjon nedover i mellomansiktet. Osteosyntese starter da med arcus zygomaticus for å oppnå korrekt transversal og sagittal dimensjon. Alternativt kan man starte nedenfra med osteosyntese av mandibula, og arbeide seg oppover i ansiktet.

Ved forurensede sår utføres først debridement med spyling, skrubbing, fjerning av nekrose og fjerning av fremmedlegemer. Bruk rikelig med saltvann. Eksisjoner bør begrenses til åpenbart avital hud. Ekskoriasjonsskader må renses grundig, ofte med skalpell, for å få fjernet alle forurensinger. Området dekkes deretter med steril vaselin i flere dager. Sår i ansiktet og hodebunnen kan primærsutureres inntil 48 timer etter skaden. Sår som lukkes under tensjon tilheler vanligvis med mer arrdannelse. Underminering og subkutane suturer reduserer tensjonen. Det utføres lagvis lukning for å unngå «dead space». Sy ikke i fett, men i muskel, fascie og hud.

Hudlesjon

Det er viktig med eksakt adaptasjon av dermis og dypere lag for å unngå hulrom. Subkutant brukes 4-0 og 5-0 resorberbar sutur. Ved laserasjoner og skuddskader er det viktig å bruke god tid på å orientere hudflikene. Hvor lenge suturene skal sitte, er avhengig av pasientens katabole situasjon, om huden er dårlig sirkulert og hvor i ansiktet suturene sitter. Suturene fjernes etter minst syv dager i ansiktet, 12–14 dager på halsen og etter 14 dager i hodebunnen.

Slimhinnelesjon

Disse sutureres nøyaktig med resorberbar sutur 3-0 eller 4-0. Man tilstreber vanntett sutur.

Nesesår

Rene kutt i hud og underhud kan sutureres primært med 5-0 hudsutur. Subkutane suturer er oftest ikke nødvendig. Neseslimhinne sutureres med 4-0 resorberbar tråd. Forurensede nesesår må rengjøres grundig. Nesesår med substanstap kan kreve senere rekonstruksjon.

Gjennomgående kutt i leppe

Pass på at lepperødt-leppehvitt-grensen er definert. Muskulatur friprepareres og sutureres med resorberbar sutur. Huden lukkes med 5-0 hudsutur. Munnslimhinnen sys med resorberbar sutur 3-0 eller 4-0.

Tåreveier

Ved kuttskade i mediale kantus vil det ofte være skade av tårekanalen. Behandlingen er nøye adaptasjon, og innleggelse av silikonkateter som trekkes ut i nesen. Okuloplastkirurg har det overordnede ansvaret for denne behandlingen.

Spyttkjertelganger

Ved dype skader i parotisregionen bør eventuell skade på ductus parotideus undersøkes og som regel behandles. Det kan ubehandlet blant annet oppstå spyttfistel.

Nervus facialis

Ved dyp bløtvevsskade, facialisutfall og lesjon av hovedstamme eller hovedgren, bør tilstanden eksploreres kirurgisk. Skader på synlige fascialisfibre anastomoseres.

Tap av deler av ansiktet (avulsjonsskader og skuddskader) krever omfattende behandling. Tapt ben rekonstrueres primært med frie bentransplantater i mellomansiktet og titanskinner i underkjeven. Store bløtdelsdefekter rekonstrueres primært med deltopektoral lapp eller pectoralis major myokutanlapp. Ved mindre bløtvevsdefekter kan man ofte oppnå primær lukning ved å underminere hud og avansere hud, foruten å bruke lokale lapper i hud og slimhinne. Både fullhuds- og delhudstransplantasjon er aktuelt. Det er svært viktig med primær bløtvevsdekning (god sirkulasjon i bløtvevet) over benvev og over osteosynteser.

Senere rekonstrueres defektene med frie vaskulariserte transplantater og mikrovaskulær anastomoseteknikk.