Preoperative rutiner

Alle pas. meldes til operasjon i ORBIT. Fyll ut anestesijournal og kvittér for ”anestesitilsyn” i ORBIT.

Øh-pas.: Kirurg melder ustabile pas. direkte til anestesilege. Preop. vurdering foretas snarest mulig, tilse pas. ved mistanke om alvorlig redusert allmentilstand.

Elektive pas.

Ferdig skrevet innkomstjournal, svar på preoperative undersøkelser, premedikasjonsskjema og anestesikurve skal foreligge. Øh-pas.: Preoperativ vurdering og krav til skriftlig dokumentasjon vil avhenge av pas. tilstand og inngrepets hastegrad.

Alle pas. plasseres etter en samlet vurdering av tilstand, risikofaktorer (obs. luftveier, se prosedyre Vanskelige luftveier) og tilleggslidelser i en av følgende ASA-grupper:

ASA 1

Frisk pasient.

ASA 2

Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger, men som kan medføre spesielle forholdsregler eller anestesitekniske tiltak (f. eks. ukomplisert diabetes mellitus (DM) eller frisk 20-åring med kjevesperre).

ASA 3

Alvorlig organisk sykdom el. forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger (DM med organkomplikasjon, invalidiserende hjerte-/ lungesykdom, hjerteinfarkt mer enn 6 uker tilbake).

ASA 4

Livstruende organisk sykdom som ikke behøver være relatert til den aktuelle kirurgiske lidelse eller som ikke alltid bedres ved det kirurgiske inngrep (hjerteinfarkt innenfor de siste 6 uker, malign hypertensjon).

ASA 5

Moribund pasient som ikke forventes å overleve 24 timer med eller uten kirurgi.

Hb

Pas. > 60 år, ved forventet blødning, malign sykdom og redusert allmenntilstand.

Na, K, Cl og kreatinin

Ved nyresykdom, diabetes mellitus, kardiovaskulær sykdom, red. allmenntilstand og bruk av diuretika, digitalis og/eller steroider.

Syre/base

Alvorlig lunge- og nyresykdom, respirasjons- og/eller sirkulasjons-insuffisiens, samt patologiske tap fra gastrointestinaltraktus.

Blodsukker

Diabetes mellitus.

Fastende blodsukker

Operasjonsdagen hos pas. med diabetes mellitus.

INR

Pas. som bruker warfarin og pas. med leverlidelser.

TPK

Ved planlagt regionalanestesi og innleggelse av SVK.

Medikamentkonsentrasjon

Mistanke om digitalis-/teofyllinoverdosering.

EKG

Pas. > 65 år, kardiopulmonal sykdom, karsykdom og tromboembolisme. Trenger ikke nytt EKG hvis den siste er tatt for < 1 år siden OG pasienten er asymptomatisk i denne perioden. EKG ikke nødvendig ved asymptomatisk pasient og lavrisiok kirurgi (Dagkirurgi f.eks.).

Rtg. thorax

Akutte respirasjonsproblemer, alvorlig hjertesvikt, traumer (spes. mot thorax og truncus), lungemetastaser, utbredt peritonitt, innvandrere som ikke har tatt rtg. thorax tidligere.

Rtg. cervikalcolumna

1. Alle pasienter med rheumatoid artritt, psoriasisartritt, nakkeprolaps, Downs syndrom, , som har whiplashdiagnose og pasienter som tidligere er operert i nakke: Skal alltid luftveishåndteres skånsomt og bør intuberes med videolaryngoskop med fokus på at det skal være så lite fleksjon og ekstensjon som mulig i cervikalcolumna.
2. Pasienter med kjent instabilitet i nakke og/eller ustabile nakkefrakturer: Skal alltid Luftveishåndteres skånsomt i normalposisjon uten ekstensjon og fleksjon, og bør intuberes skånsomt med videlaryngoskop i kombinasjon med fiberskop eller alternativt våkenintuberes.

Indikasjon for rtg cervikalcolumna bør vurderes i enkelttilfeller. Vær ellers spesielt obs ved leiring som gir uttalt fleksjon, ekstensjon eller rotasjon av nakke. Kirurg skal også på egen hånd vurdere fare for skade og komplikasjoner og behovet for rtg cervikalcolumna i henhold til leie.

Kardiologtilsyn

Ved ustabil angina pectoris, symptomatisk hjertesvikt, medfødte vitier, klinisk mistanke om alvorlig klaffefeil, nyoppståtte EKG-forandringer av ukjent årsak og/eller infarkt dersom siste us. er > 6 mnd eller det er tilkommet symptomforverring siden siste undersøkelse.

Lungelegetilsyn/spirometri

Alvorlig, begrensende lungesykdom dersom siste us. er > 6 mnd og/eller ved symptomforverring siden siste undersøkelse.

Mener anestesilegen at det er behov for ytterligere preoperative undersøkelser, skal behandlingsansvarlig kirurg informeres om dette og sørge for at ønsket utredning iverksettes.

Pas. medikamenter gjennomgås med tanke på hvilke som skal seponeres/kontinueres operasjonsdagen. Premedikasjon ordineres ved behov. Til slutt informeres pas. om planlagt anestesi (se Pasientinformasjon).

Før intubasjon må tannstatus vurderes. Hvis tiden tillater det informeres pas. som har løse tenner, om betydningen av dette ifm. med anestesi. Dokumenter funn og informasjon i anestesijournalen. Beskytt ev. tennene med hexalite. I særlige tilfeller kan det være aktuelt å henvise pas. til preoperativ vurdering på Kjevekirurgisk poliklinikk.

Ved tannskade gjelder følgende prosedyre

1. Henvis pasienten til Kjevekirurgisk poliklinikk. Ta kontakt med Kjevekirurgisk poliklinikk på interntelefon 72715 eller vaktcalling 9-2715 samme dag, eller første virkedag hvis skaden er skjedd på kveld/natt eller søn- og helligdager.
2. Fyll ut Synergimelding
3. Informer pas. så snart som mulig om skaden, og om at vedkommende vil bli tilsett av tannlege før utreise.

Fasterutinene gjelder for pasienter som skal til generell anestesi, regional anestesi eller sedasjon.

Ikke tobakk eller snus de siste 2 timene før anestesistart.

Sondemat i jejunalsonde

Det er ikke påkrevd at sondemat som tilføres jejunalt stoppes før kirurgi, så lenge det kirurgiske inngrepet ikke krever det.

Sondemat via nasogastric sonde eller PEG

Sondemat via nasogastric sonde eller PEG skal stoppes 6 timer før anestesistart. Dersom pasienten er intubert/tracheostomert, er det ikke påkrevd at sondemat stoppes før anestesi, så lenge det kirurgiske inngrepet ikke krever det.

Spesielle pasientgrupper

Pasienter med følgende tilstander skal også følge fasterutinene, men kan vanligvis ikke regnes som fastende selv om fasterutinene er fulgt:

• Forsinket ventrikkeltømming ved traumer, sterke smerter, stort opioidforbruk, forhøyet ICP
• Obstruksjon i øvre gastrointestinaltraktus
• Graviditet ≥ 20 uker og inntil 48 timer post partum
• Symptomgivende gastroøsofagal refluks på tross av adekvat behandling
• Redusert øsofagussfinkterfunksjon (hiatushernie, tidligere inngrep på øsofagus/ventrikkel)
• Uttalt adipositas (BMI>40)

Øyeblikkelig hjelp

På medisinsk indikasjon må generell anestesi, regional anestesi eller sedasjon iblant startes før pasienten er fastende.

Anbefalte doseringer gjelder standardpasienten og må reduseres ved nedsatt allmenntilstand, nevromuskulær sykdom og intrakranielle prosesser.

Barn > 12 år og voksne

Standard er oxazepam og paracetamol 1 time preop. med 150 mL saft/eplejuice. Dagpasienter bør ikke få oxazepam, ved små og mellomstore inngrep vurderes behovet nøye.

* Gi diazepam til pas. som skal ned til kl 0745

** Kun ved inngrep som varer < 2 timer

FASTE medisiner som kontinueres operasjonsdagen:

• Beta-blokker
• Nitro-depot preparat
• Calcium antagonister for hypertoni (vurderes individuelt hvis også Beta-blokker i bruk)
• Statiner kontinueres
• Antirrytmika som regel kontinueres
• ACE-hemmer/AT2-blokkere HVIS EF< 0,3
• Smertestillende (evt med opptrapping)
• Hypnotika/sedativa (på indikasjon men som regel kontinueres)
• Parkinson- og Epilepsimedisiner
• Steroider. Immunsupressiva kontinueres som regel
• Levaxin

Medikamenter som ev. skal seponeres før anestesi

I Norge er det f.ex. Forxiga, Jardiance, Invokana, Steglatro. Men også kombinasjonspreparater som Xigduo, Synjardi, Glyxambi, Qtern, Segluromet og Steglujan. Bruken av medikamentet øker ettersom de ansees effektive til å forebygge hjerte/kar-sykdom og er nyreprotektive. Kjente bivirkninger er ketoacidose (kan være euglykemisk), urogenitale infeksjoner/Fourniers nekrose og utvikling av hypovolemi.

Behandlingen med SGLT2-hemmere skal alltid seponeres ved innleggelse i sykehus, under oppholdet justeres blodsukker på vanlig måte. Hvis kombinasjonspreparat er seponert så kan det være indisert å gi den andre komponenten av preparatet under sykehusopphold.

Det anbefales seponering i 3 (3 dager før + operasjonsdagen) dager før kirurgi, pasienten bør informeres om nøkternt kosthold i denne perioden (blodsukkermålinger er vanligvis ikke nødvendig). Restart med SGLT2-hemmere postoperativt er tidligst dagen etter at pasienten spiser og drikker som normalt og vurderes som euvolem. Med kombinasjonspreparat er det fordel at den andre komponenten kontinueres, der hvor det er praktisk mulig.

Blodsukker kontrolleres og evt justeres på vanlig måte og en observerer pasienten mtp symptomer på utvikling av ketoacidose (euglykemisk el. hyperglykemisk).

Symptomer på Diabetisk Ketoacidose er bl.annet, kvalme, oppkast, nedsatt matlyst, magesmerter, tørste, takypnøe, acetonlukt, og uttalt slapphet/døsighet. Noe av dette kan være ganske vanlig for en postoperativ situasjon (spes. etter gass-narkose) som da behandles på vanlig måte.

Keton målinger (kapillært) oppgis i mmol/L, verdier opptil 1,5 kan være normale ved faste. Området mellom 1,5 – 3,0 er en gråsone hvor det er viktig med årvåkenhet, kontroll av Keton-verdier og måling av syre-base status i tillegg. Verdiene > 3,0 tyder på Ketoacidose.

Definisjon Diabetisk Ketoacidose (DKA)

Behandling: Diabetisk ketoacidose (DKA) (Nasjonal Veileder i Endokrinologi)

ELEKTIV kirurgi

1. Hvis SGLT-2 hemmer seponert i 3 dager, måles Blodsukker og evt justeres etter rutiner - > kirurgi.
2. Hvis SGLT-2 hemmer ikke seponert:
   1. Måles Blodsukker og Ketoner kapillært:
      1. Ketoner < 1,6 - > Pasient til kirurgi
      2. Ketoner 1,6 – 3,0 - > Blodgass, hvis normal pH - > Pasient til Kirurgi men tettere oppfølging
      3. Hvis acidose, kontakt Endokrinolog
      4. Ketoner > 3,0 - > Kirurgi utsettes!

ØH-kirurgi

1. SGLT-2 er sannsynligvis ikke seponert.

• Måles Ketoner kapillært ved første anledning (kan være PREoperativt eller PERoperativt):
  • Ketoner < 1,6 - > Kirurgi som planlagt, rutinemessig oppfølging av DM.
  • Ketoner 1,6 -3,0 - > Kirurgi men også blodgass og evt behandling av (Keto)acidosen* og DM.
  • Konferer med Endokrinolog, evt Medisinsk Forvaktsleder (MFL) på natten.
  • Ketoner > 3,0 - > Hvis kirurgi ikke startet, vurdere forsinket oppstart av kirurgi og kontakte Endokrinol eller MFL på natten. Hvis kirurgien startet, korrigere/behandle Ketoacidosen.

POSToperativt (inneliggende pasienter):

Klinikken og symptomatologien følges, blodsukker justeres etter vanlige rutiner. Måle Ketoner om ettermiddagen/kvelden på operasjonsdagen og morgen 1. POSToperative dag. Ingen ytterligere tiltak ved Ketoner< 1,6 og fredelig klinikk.

Behandling ved forhøyede Ketoner:

Patofysiologisk kan det være fornuftig å fremskynde ernæringsstart, evt gi Glukose iv dersom en har forhøyede Ketoner men uten (eller uten acidose?) at det tilfredsstiller kriterieriene for DKA.

DKA regime: (m/Insulin i NaCl + 10% Glukose og overvåkning i henhold til DKA regime) brukes hvis kriteriene er oppfylt for diagnosen. Lav terskel for å konferere med Endokrinolog (evt MLF om natten) i slike tilfeller.

Ved Ketoacidose vurder å seponere medikamenter som kan bidra til acidosen (Metformin o.l.).

DAGkirurgi:

SGLT-2 hemmer pauses kun operasjonsdagen, og gjeninnsettes når pasienten spiser og drikker. Informeres om å ta kontakt med sykehuset ved nedsatt AT.

** Unntak, inngrep som krever tarmtømming som f.ex. Koloskopi. Her seponeres SGLT-2 hemmer i 3 dager før undersøkelse/inngrep men kan restarte medikamentet når de spiser/drikker samme dag. God info før avreise hjem.

KIH (Hagavik):

PRE og PERoperativ håndtering/behandling likt som på HUS for ELEKTIVE pasienter

POSToperativt håndtering likt den som for HUS, viktig med klinikk. Men hvis Ketoner postoperativt > 2,0 så må en kunne ta blodgass i tillegg for å vurdere utvikling mtp acidosen. Hvis dette er vanskelig på vakttid, diskuteres situasjon med Endokrinolog (el. Medisinsk Forvaktsleder om natten) og evt OVERFLYTTING av pasienten til HUS. Ved Ketoacidosen bør pasienten flyttes til HUS, uansett