Intubering av intensivpasienter

Mange intensivpasienter trenger respiratorbehandling. Noen kommer intubert fra luftambulanse/akutt mottak eller SOP. Andre må intuberes på intensiv i en fase hvor de ofte er hypoksiske og hemodynamisk ustabile.

• Hypoksi. Kan gi myokardischemi og arytmier. Cerebral hypoperfusjon kan gi uklar og forvirret pasient

• Hypovolemi. Mange pasienter har en asymptomatisk hypovolemi. Ved intubering og overtrykksventilering reduseres preload (høyre siden), og CO kan falle med hypotensjon som følge.

• Ikke fastende pasient. Aspirasjonsfare. (Lang tid siden mat-/væskeinntak er ingen garanti for tom ventrikkel hos kritisk syke)

• Store og raske forandringer i syre-base parametre (P_aCO₂ fall med alkalose og hypokalemi)

Dersom det er forsvarlig bør kritisk syke pasienter ikke intuberes på post/avdeling, men transporteres til intensiv først (unntak: hjerte-/respirasjonsstans). Ventilasjon og oksygenering kan som regel opprettholdes med bag-/maskeventilasjon. På intensiv finnes kvalifisert hjelp og utstyr til å takle problemer som fort kan oppstå under intuberingen. Nødvendig utstyr som må være funnet frem og funksjonstestet (NB! egen bakke på intensiv for voksne/barn):

• laryngoskop + reserveskop/ekstra blad
• utvalg av aktuelle tuber + mandreng og Magills tang
• fungerende sug / oksygen
• Lærdals bag m/reservoar og passende maske
• aktuelle medikamenter: xylocain spray, fentanyl/morfin/midazolam, norcuron (med suxamethonium tilgjengelig), atropin, vasopressor (inkl. adrenalin 0,1mg/ml)

• klargjort respirator
• godt fungerende iv tilgang
• infusjon med krystalloid/kolloid (Ringer, Macrodex, Voluven , albumin)
• trykkmonitorering

Pulsoksimeter, EKG og BT-måling er påkrevet. Har man tid bør invasiv BTmonitorering (arteriekran) etableres før intubering. Andre tiltak kan vente.

Det skal alltid være kvalifisert assistanse (intensivsykepleier eller ekstra intensiv/anestesi lege) tilgjengelig. Intravenøs infusjon med krystalloider eller kolloider skal gå raskt. Pasienten settes litt opp i seng, og anestesør står bak hodegjerde (som tas bort). Pasienten preoksygeneres (Lærdals bag m/reservoar) og gis midazolam (2,5 - 5 mg) og fentanyl (0,05-0,1 mg) iv. Deretter laryngoskoperes forsiktig mens larynx og farynx sprayes med xylocain. Pasienten ventileres ytterligere 1-2 minutter på maske. De fleste kan nå intuberes uten bruk av muskelrelaksantia eller tung sedasjon. Væs obs på faremomentene ved bruk av muskelrelaksantia.

Vanligvis velges oral tube med lavtrykkscuff de første 3-5 døgn (unntak barn < 1 år som ofte nasalintuberes primært). Fallende S_aO₂ etter intubering indikerer vanligvis lavt CO (cardiac output), og må heves ved bruk av væske & vasopressor. Invasivt arterietrykk gjør denne fasen lettere å styre.

Etter intubering fikseres tuben, og pasienten koples til respirator. Vurder å ta trakealsekret med steril beskyttet børste, spesielt hos pasienter som har ligget inne i sykehuset noen dager. Sjekk tubeleie, OBS endobronkial intubering!

Når pasienten er sedert og sovende skal det legges ned ventrikkelsonde (evt. ernæringssonde). Vurder samtidig behov for SVK og ytterligere monitorering.

Hvis pasienten er enkel å intubere, og ikke spesielt oksygenkrevende, kan ordinære prosedyrer følges.

Hvis pasienten har vanskelig luftvei/dokumentert vanskelig intubering må prosedyren planlegges. Bruk av spesielle hjelpemiddel som "bogier", også som kan ventileres gjennom, er et alternativ. Denne legges da via "gammel" tube ned mot carina, beholdes etter ekstubering, og brukes som "leder" for ny tube.

Hvis pasienten får F_iO₂ > 0,6 kan reintubering være spesielt krevende. Det går ikke lenge før pasienten blir hypoksisk, og en må være sikker på at ny tube kan være på plass ila 60 sekunder. Være minst to erfarne intensiv/anestesileger tilstede. Husk utstyr for nødtrakeotomi tilgjengelig!

Kontroll av tubeleie: E_tCO₂, auskultasjon og thoraxbevegelighet. Rtg. thorax med kontroll av tubeposisjon (hos voksne 2 cm over carina) tas ofte ved første gangs intubasjon, vel så mye for å sjekke annen lungepatologi. Dersom pasienten skal ha innlagt SVK eller PA kateter, utsettes rtg. kontroll til dette er utført.

Dokumentasjon: Dokumentasjon av prosedyre + kontroll av tubeleie i journalnotat (inklusive indikasjonsstilling for intubering/respiratorbehandling). Medikamenter føres i intensivskjema (anestesiskjema ikke nødvendig). Så snart som mulig orienteres familie/pårørende.