Behandling av thoraxskader

Når pneumo- og hemothorax er avlastet, har man som regel tid til utredning før behandling.

I akuttsituasjoner kan det være vanskelig å undersøke lungene. Ofte er man avhengig av røntgen for å stille diagnosen pneumothorax. Fremre pneumothorax kan være vanskelig å se på bilde tatt liggende, men ved mistanke ser man oftest noen tegn som skarpere avgrensing mot mediastinum, mørkere lungefelt, nedpresset diafragma. CT stiller diagnosen sikkert.

Pneumothorax skal avlastes med thoraxdren. Mens farlig overtrykkspneumothorax er sjelden hos pasient som puster spontant, oppstår det ofte etter intubering og overtrykksventilasjon. Mediastinum presses over på motsatt side. Det blir knekk i venae cavae som kombinert med økt trykk i thorax fører til dårlig diastolisk fylling av hjertet og sirkulatorisk kollaps. Dette kan skje etter et par innblåsinger. En grov venekanyle i thorax-sideflaten kan være livreddende.

Subkutant emfysem er tegn på lekkasje fra lungevev, bronkus eller trachea. Dren legges inn for å forebygge trykkpneumothorax ved overtrykksventilering.

Mediastinalt emfysem sees ved stumpe thoraxtraumer, trachealskade (alle årsaker) og øsofagusperforasjon (alle årsaker). De to siste utelukkes ved hhv. bronkoskopi og øsofagoskopi. Ved kraftige, stumpe thoraxskader vil alveoler kunne briste og luft dissekere seg langs bronkiene inn i mediastinum.

Bronkialruptur mistenkes ved svær luftlekkasje. Bronkialrupturer er sjeldne. De oppstår ved kraftig støt mot thorax som disloserer lungene. Bronkus brister sentralt, 50 % av rupturene er mindre enn 2 cm fra carina. Bronkialruptur hos pasienter som når sykehuset i live ses hos barn og unge. Eldre pasienter dør prehospitalt av samtidg sentral lungekarskade. Tegn på bronkialruptur er pneumothorax som ikke lar seg suge i vegg og stor lekkasje på thoraxdrenet etter at det er kontrollert at drenet ligger riktig. Det kan være vanskelig å ventilere pasienten adekvat. Bronkoskopi gir diagnosen og er nødvendig før operasjon, da det ved sentral bronkialruptur er beskrevet luftlekkasje over til motsatt side av rupturen og pneumothorax på denne siden.

CT thorax vil kunne brukes i diagnostikken om pasientens tilstand tillater.

Oksygeneringen bedres ofte når thoraxdrenet kobles fra aktivt sug til vannlås i det man stjeler mindre luft fra den uskadede siden. Det minsker luftlekkasjen og hindrer overtrykkspneumothorax. Bronkialrupturer skal opereres, men etter at livstruende blødninger er forsørget.

Store rifter i lungeparenkymet uten lekkasje til lungeoverflaten kan sees som luftrom i lungevevet, pneumatocele. De krever i seg selv ingen behandling. Lungerifter gjennom pleura viscerale gir luftlekkasje. Thorakotomi med lukking av riftene er indisert ved stor eller vedvarende lekkasje på thoraxdren, eventuelt kan det gjøres thorakoskopisk i stabil fase. Bronkoskopi skal gjøres først for å utelukke sentral bronkialskade. Luftembolier til koronarkar eller hjernen forekommer ved lungerifter. Luft i retinakar kan sees. Massiv luftembolisme er indikasjon for nødthorakotomi og avklemming av lungehilus.

Tracheale skader er sjeldne. Stumpe trachealskader i thorax skyldes kraftig kompresjon av thorax. Skade av trachea gir luftlekkasje i bløtdelene og kan gi pneumothorax. Skade av trachea påvises eller utelukkes best ved bronkoskopi. Små skader kan observeres. Moderate skader kan behandles ved intubasjon og trachealcuffen oppblåst nedenfor skaden i fire døgn. De fleste tracheale skader kan nåes ved et lavt tverrsnitt på halsen som eventuelt kan utvides med en sternotomi. Dette muliggjør også ekstrakorporeal bypass. Carina og nedre trachea nås ved høyresidig, posterolateral thorakotomi i femte interkostalrom.

Mer enn 300 ml væske i pleura vil kunne ses på røntgen thorax. CT avslører mindre volum. Hemothorax skal som hovedregel dreneres. Når lungen suges i vegg, stanser de fleste lungeblødninger. Pasienter som innlegges i sjokk og har en stor hemothorax kan ha sentral karskade med dårlig prognose. De kan reddes ved nødthorakotomi. Hvis det ved innleggelse av thoraxdren tømmer seg store mengder lyst blod, kan det bety systemisk blødning eller blødning fra lungevener. Drenet klemmes av og det gjøres thorakotomi umiddelbart. Pågående blødning på mer enn 200 ml/t på thoraxdrenet uten tendens til å avta, er indikasjon for thorakotomi. Retinerte koagler kan dislosere mediastinum og gi dårlig diastolisk fylning av hjertet (tamponadeeffekt).

Det anlegges thoraxdren ved klinisk mistanke om penetrasjon inn i brysthulen. Hvis stikkskader i lungen blør så mye at de må opereres, er det som regel nok å omstikke og sy over. Hematom i lungeparenkymet behandles bare hvis det ekspanderer. Ofte er blødningsfokus i thoraxveggen (intercostal-arterie eller a. mammaria interna).

Ved skuddskader kan det være behov for å fjerne knust vev. Formell segmentreseksjon eller lobektomi kan være vanskelig, da det er uoversiktlig. Kilereseksjon med stapler er å foretrekke (GIA). Er det stor luftlekkasje eller blødning sentralt, kan skuddkanalen åpnes med GIA (tractotomi). Man kan så komme til og reparere skaden. Blødning og luftlekkasje er indikasjonene for operasjon. Selv stor lungeskade ved skudd kan behandles konservativt.

Ved store lungeskader i hilus og utblødning fjernes hele lungen med stapler (TA) hvor klipsrekken omfatter kar og bronkus i ett. Man tar seg ikke tid til å dissekere frem de forskjellige strukturer. Slik en-bloc fjerning av lungen er en siste utvei med høy dødelighet. Overtransfusjon med svikt av høyre ventrikkel er en fare.

Lungekontusjon fremtrer på lungerøntgen som fortetninger i løpet av timer etter skaden. Det synes tidlig på CT. Ved alvorlige thoraxskader med mange costafrakturer har de fleste pasientene lungekontusjon.

Lungekontusjon manifesterer seg ved shunting og derved hypoxi. Ved lungekontusjon må man overvåke oksygeneringen. Profylaktisk antibiotika eller steroider er ikke indisert.

Ved multiple costafrakturer med instabil thoraxvegg kompromitteres ventilasjonen. «Flail chest» krever god smertelindring ved epidural analgesi eller perifert- og sentraltvirkende analgetika. Respiratorbehandling kan være nødvendig, men man forsøker å unngå det av hensyn til infeksjonsfaren.

Traumatisk, thorakal aortaruptur skyldes et kraftig deselerasjonstraume eller klemskade. Skaden fører til utblødning hos de fleste, men 15 % når sykehus i live. Skaden sitter da nesten alltid like distalt for avgangen av venstre a. subclavia. Det foreligger større eller mindre hematom i karets adventitia eller subpleuralt. Disse hematomene kan ses på røntgen. Små rifter i intima vil ikke gi synlige tegn på røntgen. Intimadisseksjon ut fra riften i aorta kan gi pulsbortfall i venstre arm eller i lyskene, akutt koarktasjonssyndrom. Prognosen for aortaruptur er relativt god hvis den stilles før pasienten er utblødd. Mortaliteten skyldes oftest ledsagende skader. Mortaliteten er høy ved oversett skade, 50 % de første to døgn.

Ved mistanke om aortaruptur induseres hypotensjon med en hurtigvirkende og lettstyrt betablokker, labetalol (Trandate®). Systolisk blodtrykk 100 mmHg og MAP 60–70 mmHg tilstrebes. Det er også ønskelig å redusere hjertefrekvensen til ca. 60/min. Rask trykkstigning ved hjerteslagene øker risikoen for fri ruptur. Det er ingen øvre grense på labetaloldoseringen, men hvis den gir uttalt bradycardi, suppleres det med nitroprussid. Nitroprussid alene gir dårligere effekt samt tachykardi. Rupturfaren er stor ved høyt trykk og rupturen kommer uten varsel. Blodtrykkskontrollen er viktig! Diagnosen stilles som regel ved CT, men konvensjonell angiografi kan være indisert i noen få tilfelle (se Angiografi av aorta (arcografi) under Diagnostikk av thoraxskader).

Intraluminal stentgrafting er førstevalg. Stentgraftbehandlingen gjøres på Traume-OP i mottak. Behandling av aortaruptur har prioritet etter behandling av alvorlig blødning i buken. Operativ behandling kan fortsatt være aktuelt. Det haster, både av hensyn til faren for fri ruptur og for akutt koarktasjonssyndrom med medullaskade. Skaden blir vanskeligere å operere etter som hematomet vokser og aortaveggen blir mer oppfliset. Operasjon av aortaruptur er beheftet med betydelig mortalitet og morbiditet.

Sykehistorien er kraftig deselerasjonstraume. Riften hos overlevende er langsgående bak venstre n. phrenicus. På røntgen kan man se tverrstilt hjerte og luft i perikard. Dersom pasienten har hjertesvikt på grunn av dislokasjon av hjertet ut gjennom riften, skal pasienten opereres akutt. Ved mistanke om perikardruptur må pasienten ikke snues med venstre side ned.

Hvis perikard er intakt, vil blødningen inn i perikard presse på hjertet samt klemme av venene til hjertet der hvor de går gjennom pericard. Hjertet får ikke fylt seg i diastolen, preload faller og minuttvolumet synker. Tamponaden fører til nedsatt myokardgjennomblødning og hjertesvikt. Pasienten kan dekompensere plutselig. Høyt fylningstrykk i hjertet kan gi halsvenestuvning, men ofte ses dette ikke hvis pasienten samtidig er hypovolemisk. Akuttbehandling er avlasting av tamponaden med thoracotomi.

Hjerteruptur etter stump skade er sjelden hos pasient som når sykehuset i live, men mindre rifter i høyre ventrikkel og atrieskader forekommer. Disse behandles når tamponaden er avlastet.

Stikk og skuddskader i hjertet

Stikkskader i hjertet gir oftest blødning ut i perikard med tamponade. Noen ganger er hullet i perikard så stort at det blør inn i pleura, sjeldnere er det fri blødning gjennom hudsåret.

Diagnostikk og behandling

Om hjertetamponade ikke diagnostiseres på bakgrunn av klinikk, vil den kunne diagnostiseres ved ultralydundersøkelse på Traumestua.

Behandling:

• subxiphoid punksjon kan gjøres om det er stor hast. Man stikker under aspirasjon med en lang nål «subclavia kanyle» (Secalon®-T) tilkoblet en 10 ml sprøyte fylt med NaCl til venstre for processus xiphoideus i retning venstre skulder. Man kjenner når man går gjennom den seige perikard. Blod i sprøyten kan skyldes punksjon av høyre ventrikkel, men hvis pasienten umiddelbart blir bedre skyldes det blod fra tamponade.
• subxiphoid incisjon er en sikrere måte å stille diagnosen, utelukke diagnosen og å oppheve tamponade på. Tamponaden avlastes øyeblikkelig ved subxiphoid incisjon. Hvis man ikke kan operere umiddelbart, kan man legge inn et kateter i perikard og drenere blod kontinuerlig. Dette kan også utføres i forbindelse med nødlaparotomi.

Skal man ha sjanse til å redde pasienter med penetrerende hjerteskade må man som regel operere umiddelbart som en nødprosedyre på Traumestua. Om diagnosen hjertetamponade er sannsynlig og pasienten er kritisk dårlig, vil fremre venstresidig thoracotomi som ved behov kan utvides (clam shell-­insisjon), være standard.

Når tamponaden er avlastet, legger man en finger på hullet i hjertet. Da har man ofte god tid til å stabilisere pasienten og tilkalle assistanse. Hullet syes med en u-sutur under fingeren. Suturen kan deretter forsterkes med en sutur til over filtbiter eller perikardbiter. Det er lettest med stor nål og glatt, ikke-resorberbar sutur, 3-0 polypropylene (Prolene®). Når hjerteblødningen er suturert, er det viktig å unngå blodtrykkstigning og dermed risiko for at suturene river. Et godt samarbeid mellom kirurg og anestesiolog om volumterapi og blodtrykk er essensielt. Det skal ikke gis adrenalin ved sutur på hjertet før kirurgen har knyttet ned. Man må kontrollere hjertets bakside for skade. Ved skuddskade i hjertet kan man føre et Foley-kateter inn i hullet og fylle ballongen med vann. Man vil i noen tilfelle kunne oppnå midlertidig kontroll over blødningen.

Når alvorlig hjertetamponade er hevet, ser man ofte reperfusjonsskade av myokard med sirkulasjonssvikt 30–60 minutter senere. Denne svikten kan behandles ved inotropi. Ved uttalt svikt kan man forsøke å støtte hjertefunksjonen ved Intra Aorta Ballong Pumpe (lABP).

Diagnosen stilles hos pasienter med prekordial skade som har nyoppstått svikt, arytmier, perikardvæske eller dyskinesi, eventuelt påvist ved ekkokardiografi.

S-Troponin I og T er spesifikke for skade på myokard. En normal konsentrasjon av S-Troponin I eller T er sterk indikator for fravær av hjerteskade. Tidlig prøvetaking kan vise normalverdier. Prøven bør gjentas etter fire timer. Hvis EKG i tillegg er normalt, kan man se bort fra myokardskade.

Uten sviktsymptomer eller arytmier er diagnosen hjertekontusjon uten behandlingsmessig betydning, også med tanke på å gi pasienten generell anestesi. Overvåkning av hjerterytme ut over ett døgn anses som unødvendig.

Traumatisk skade på koronararterie forekommer, men er sjelden. Det kliniske bildet er som ved infarkt: enzymøkning og dyskinesi ved ekkokardiografi. Diagnosen bekreftes ved koronar angiografi. Behandlingen bør skje innen 8 timer. Valget mellom stenting og blokking uten stent bestemmes av hvorvidt pasienten vil tåle antikoagulasjonsbehandling.

Ved stumpt traume mot thorax hvor det er rimelig å mistenke myokardskade er rutinen:

• EKG
• Auskultasjon etter bilyd
• Prøvetaking til troponin T, hvis initialt normal gjentas den
• Hvis positivt funn ovenfor, gjøres ekkokardiografi
• Hvis det påvises hypokinesi ved ekkoundersøkelsen, utføres koronar angiografi

Hvis disse punktene følges, vil det også fange opp hjerteklaffskader. Disse er sjeldne, men kan føre til plutselig svikt i forløpet og kreve akutt operasjon.

Stumpe skader

Diafragmaruptur sees ved kraftig støt mot buken som gir høyt trykk som får diafragma til å revne. Uklar diafragmakontur på røntgen gir mistanke. Av og til ses abdominalorganer i thorax. Ventrikkelsonde opp i thorax er et sikkert tegn. De fleste pasientene har operasjonstrengende intraabdominal skade og bør laparotomeres og diafragmaskaden repareres fra buksiden.

Penetrerende skader

Disse kan være vanskelige å diagnostisere, men må mistenkes ved stikkskader nedenfor mamillen fortil eller nedenfor skulderbladet baktil og ved stikk øverst i buken. Ved én stikkåpning vil påvist blod både i thorax og i buk være et sikkert tegn. Se ellers kap. 12, Abdominalskade (Diafragmaskader under Behandling av spesifikke bukorganskader).