HIV

• Gravide med hivinfeksjon bør følges opp av et tverrfaglig team (III).
• Alle gravide med HIV-infeksjon anbefales sterkt å bruke antiviral behandling hele svangerskapet (I).
• Ved lavt virustall (< 50 kopier/ml) er anbefalte forløsningsmetode vaginal fødsel (II).
• Ved virustall mellom 50-399 kopier/ml, kan vaginal fødsel vurderes på individuelt grunnlag (II).
• Ved virustall ≥400, foreslås sectioforløsning (II).
• Hovedanbefalingen er at kvinner med hiv ikke ammer (I).

Humant immunsvikt virus (hiv), er en kronisk infeksjon som ubehandlet fører til immunsvikt.

Forekomsten av mennesker som lever med hiv i Norge antas å være ca. 4800, om lag en tredjedel av disse er kvinner. I perioden 2011-2018 er 3 barn født med hivsmitte i Norge. Etter 2018 er det ingen nye tilfeller med perinatal smitte i Norge1.

Smittemåte

Hiv smitter via infisert blod og kroppsvæsker, der seksuell kontakt er den vanligste smittemåten globalt, etterfulgt av mor-barn-transmisjon. Blodsmitte med infiserte sprøyter forekommer sjelden i Norge i dag2.

Føtal smitterisiko (transmisjonsrate)

Vertikal smitte fra mor til foster/barn forekommer hos 25-30 % hvis mor er ubehandlet3. Høy virusmengde hos den gravide er den viktigste risikofaktoren for smitte4. Smitte kan skje i svangerskapet (med størst risiko i 3 trimester), under forløsning og ved amming. Med behandling av den gravide er vertikal smitterisiko redusert til < 0,5 %5.

Klinikk

Inkubasjonstid 2-6 uker. Ved smitte opplever opptil 50 % forbigående influensalignende symptomer med feber, lymfadenopati, faryngitt, utslett, myalgi/artralgi, diaré, vekttap og hodepine6. Infeksjonen vil etter dette gå inn i en symptomfri latensfase som kan vare i flere år før utvikling av immunsvikt/AIDS.

Laboratoriediagnostikk

Alle gravide skal tilbys hivtesting med antistofftest.

Serologi 2

Standarddiagnostikk er kombinasjonstester for påvisning av antistoff og hiv p24 antigen i serum. Testene har høy sensitivitet og spesifisitet.

Positivt resultat kan som regel påvises innen 6-8 uker etter smitte, men testene kan gi utslag allerede etter 1-2 uker. Uspesifikke reaksjoner i kombinasjonstesten sees hyppigere hos gravide enn i andre pasientpopulasjoner. Dette avklares som regel endelig i kontrollprøve etter 3-4 uker. Et reaktivt resultat på kombinasjonstesten undersøkes alltid videre med mer spesifikk antistofftest for å skille mellom uspesifikk reaksjon og reell hiv-infeksjon.

Hurtigtester2

For kvinner med ukjent hivstatus i fødsel bør det tas hiv hurtigtest. Disse finnes ved de fleste sykehus og svaret foreligger som regel innen 15-20 minutter (kontakt lokalt laboratorium ved spørsmål). Dagens hurtigtester påviser bare antistoff og har derfor lavere sensitivitet for nylig eksponering. En standard kombinasjonstest (se avsnitt over) bør derfor utføres samtidig.

CD4 telling

Grad av immunsvikt evalueres ved måling av CD4-lymfocytter. CD4-tallet bør måles ved første kontroll i svangerskapet. Er CD4-tallet >500 og kvinnen er fullt virussupprimert (virus < 50 kopier), er ytterligere målinger ikke nødvendig7.

Direkte viruspåvisning

Behandlingseffekten evalueres ved kvantitativ hiv RNA-PCR. Ved god etterlevelse skal hiv RNA være < 20 kopier/ml. Hiv-RNA bør måles ved første kontroll i svangerskapet. Hos ubehandlet kvinne eller ved tegn til behandlingssvikt gjøres resistensundersøkelse. Hvis antiretroviral behandling (ART) startes eller endres i svangerskapet, kontrolleres hiv-RNA etter 2-4 uker og deretter månedlig til virussuppresjon er oppnådd. Når/hvis pasienten er virussupprimert, måles hiv-RNA månedlig/evt. hver annen måned. Hiv-RNA måles også i uke 34-36 og ved forløsningstidspunkt7.

Alle personer som lever med hiv skal tilbys ART, uavhengig av symptomer og CD4-tall7. Behandlingen er som regel en kombinasjon av 2 eller 3 ulike antiretrovirale medikamenter som virker mot hiv. Ved oppstart av behandling før pasienten utvikler immunsvikt, er prognosen svært god og leveutsiktene omtrent som befolkningen forøvrig.

De fleste hivlegemidler er trygge i svangerskap og gravide kvinner bør bruke en kombinasjon av 3 ulike antiretrovirale midler78.

Ubehandlede gravide må henvises som øyeblikkelig hjelp til infeksjonsavdeling og starte behandling så raskt som mulig.

Gravide som lever med hiv bør følges opp av et tverrfaglig team med infeksjonslege, jordmor og obstetriker ved en kvinneklinikk79. Barnelege bør også involveres, spesielt hvis det avdekkes resistens eller andre risikofaktorer slik som dårlig etterlevelse, behov for ekstra oppfølging eller sterkt ønske om å amme barnet. Tverrfaglige møter anbefales for å utforme en felles plan for oppfølging under graviditet og barseltid samt planlegging av forløsningsmetode7. Rådgivning om amming/ernæring av barnet bør skje tidlig i graviditeten.

Kvinnene bør også følge vanlige svangerskapskontroller hos sin fastlege og jordmor i kommunen/bydelen. I tillegg bør alle tilbys postpartumkontroll etter ca. 6 uker for prevensjonsveiledning helst hos gynekolog, enten på sykehus eller i praksis10.

Ved ubehandlet hiv er det i tillegg til risiko for overføring av hiv til barnet, også økt risiko for spontanabort, preterm fødsel, SGA/FGR og dødfødsel11. Flere nyere studier finner fortsatt noe økt forekomst av preterm fødsel og lav fødselsvekt på tross av ART-behandling12131415. Immunologiske, medikamentrelaterte og sosoidemografiske faktorer er foreslåtte årsaker og det understøtter nytten av regelmessig biometri i svangerskapet (se tabell over svangerskapsoppfølgning for forslag).

Fosterdiagnostikk

Amniocentese og andre invasive undersøkelser i svangerskapet der kvinnen har hiv-RNA < 50 kopier/ml gir sannsynligvis liten risiko for hivoverføring til fosteret og kan utføres dersom indisert16. Ved hiv-RNA >50 bør fostermedisiner konsultere infeksjonsmedisiner og sammen med pasienten og hennes partner vurdere smitterisiko opp mot indikasjon. Ved høyt virusnivå (hiv-RNA >399) foreslår NICE-guidelines ART med raltegravir og en enkeltdose med nevirapine 2-4 timer før prosedyren for å redusere smitterisiko10.

Svangerskapsoppfølging9

Forløsningsmetode bestemmes ut fra hiv RNA-tall i uke 367.

• Virus-RNA < 50 kopier/ml: Vaginal fødsel anbefales hvis ikke annen kontraindikasjon. Smitterisiko < 0,5 % uavhengig av forløsningsmetode101718.
• Virus-RNA 50-399 kopier/ml: Smitterisikoen er svært liten og vaginal forløsning foreslås. Fordelen ved keisersnitt vs. vaginal forløsning er usikker ved virus-RNA mellom 50 og 399 kopier/ml719. Individuell vurdering i et kost nytte perspektiv som inkluderer bla virushistorikk, obstetriske risikofaktorer, fødselshistorikk og mulig økt risiko for postoperative komplikasjoner bør gjøres.
• Virus-RNA ≥400 kopier/ml eller ukjent virusnivå: Planlagt keisersnitt i uke 38 anbefales for å unngå vannavgang og rier.

Vaginal forløsning (hiv-RNA < 50 kopier/ml)

I utgangspunktet kan vanlige obstetriske retningslinjer følges med tanke på fosterovervåkning og forløsning71019. Amniotomi, episiotomi og operativ forløsning på vanlig indikasjon. Det er lav risiko for smitteoverføring ved operativ forløsning ved hiv-RNA < 50 kopier/ml og det foreligger ikke evidens for å foretrekke tang fremfor vakuum20.

Det finnes lite evidens for smitteforekomst ved invasiv monitorering med skalpelektrode eller skalplaktat, men de fleste internasjonale guidelines anbefaler ekstern CTG-monitorering hvis mulig. Dette bør vurderes i hver enkelt situasjon.

Vaginal forløsning (hiv-RNA 50-399 kopier/ml)

• Forsiktighet ved amniotomi, unngå å skrape fosterhodebunn.
• Unngå skalpelektrode og blodprøver fra fosteret for laktat/pH målinger21.
• Operativ vaginal forløsning på streng indikasjon19.

Hivbehandling under forløsning7

Vaginal forløsning

• Hiv RNA < 50 kopier/ml: fortsetter med sin perorale hivbehandling som vanlig. Intravenøst zidovudin er ikke nødvendig.
• Hiv-RNA >50 kopier/ml ved fødsel/forløsning og tidlig vannavgang (< 34 uker) uansett virusnivå: iv zidovudin* er indisert. Gevinsten er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 1000 kopier/ml. I tillegg kontinueres den perorale behandlingen.

Keisersnitt (elektivt og akutte)

• Hiv-RNA < 50 kopier/ ml: tar sin perorale hivbehandling som vanlig. Intravenøst zidovudin er ikke nødvendig.
• Hiv-RNA >50 kopier/ml: Intravenøs zidovudin* startes 2 timer før inngrep. Gevinsten er usikker ved hiv-RNA mellom 50 og 1000 kopier/ml. I tillegg kontinueres den perorale behandlingen.

* Dosering zidovudin (Retrovir®): 2 mg/kg første time, deretter 1mg/kg/time. Zidovudin er et uregistrert preparat og bør bestilles i god tid, for eksempel i u 36 (se tabell over).

Vannavgang

Nær termin

Primær vannavgang har tidligere vært assosiert med økt risiko for smitte til barnet, og risikoen øker med økende tid fra vannavgang til forløsning. Hos kvinner med planlagt vaginal forløsning og hiv-RNA < 50 er denne risikoen sannsynligvis svært liten og en studie har ikke funnet økt risiko for smitte ved opptil 25 timer mellom vannavgang og fødsel2223. Da induksjonsprosessen kan ta tid, anbefales likevel induksjon av fødsel så raskt som praktisk mulig19. Er sectio planlagt, utføres dette snarlig (avh. av virusnivå) med medisinering som skissert over.

Preterm vannavgang

Enkelte studier finner økt risiko for preterm fødsel, men dette er ikke rapportert i den franske perinatale kohort hos kvinner behandlet med ART513.

• Etter uke 34: Snarlig igangsetting vurderes. Individuell vurdering mellom u 34-37, i samråd med et tverrfaglig team (se under).
• Før uke 34: gi betametason og avvei fordel og risiko ved prematuritet. Forløsningstidspunkt og metode bør diskuteres i team med barnelege og infeksjonsmedisiner.

Methergin19

• Det bør utvises forsiktighet ved administrasjon av methergin til pasienter som mottar cytokrom p450 (CYP) 3A4 enzymhemmere (i praksis proteasehemmere eller cobicistat) pga. fare for økte metherginnivå og risiko for ischemi.
• Kvinner som bruker CYP3A4 enzyminduktor (i praksis efavirenz) kan få redusert effekt av methergin.

• Barnet skal starte posteksposisjonsprofylakse så snart som mulig etter fødsel, helst innen 4 timer. Kontakt barnelege og se barnelegeforeningens veileder24.
• Har mor vært virussupprimert gjennom svangerskapet, gis zidovudin mikstur i 4 uker. Dersom mor ikke har fått behandling i svangerskapet, eller har høye RNA-kopier, skal barnet ha fullverdig hivbehandling. Kontakt barnelege med erfaring i å behandle barn med hiv.
• Blodprøver av barnet (hiv-RNA eller hiv-DNA provirus) tas ved 2-3, 6-8 og 10-12 ukers alder. En klinisk kontroll av barnet ved 6-8 uker dersom mor har vært virussupprimert (hiv-RNA< 50), flere kontroller om mer komplisert situasjon.

K-vitamin: 2 dråper per os x 1 i tre dager.

Se ref. nr. 24.

I tråd med europeiske retningslinjer anbefaler vi at kvinner med hiv i Norge ikke ammer. Dersom mor er fullt virussupprimert (hiv-RNA< 50) i u 32 er risikoen for smitte ved amming svært liten (< 0.5-1 %), men den er ikke helt utvisket. Langtidseffekt hos barn ved eksponering for hiv medikamenter via brystmelk er heller ikke godt dokumentert. Dette er hovedårsakene til at en anbefaler å unngå amming i land der morsmelkerstatning er trygt og tilgjengelig. Tiltak for å hemme melkeproduksjon som underbinding av bryst og eventuelt medikamentell behandling, planlegges før fødsel hos fødselslege. Helse og omsorgsdepartementet har nylig vedtatt at morsmelkserstatning skal være gratis til barn født av kvinner med hiv i første leveår. Kommunene forvalter denne ordningen (Morsmelkerstatning er gratis for barn av hivpositive mødre - regjeringen.no).

Kvinner kan av ulike personlige, sosiale og kulturelle årsaker likevel ønske å amme. Dersom hun har fullt supprimert virus over tid og historisk god etterlevelse, anbefaler vi at hun støttes i dette valget. En bør tidlig i graviditeten ha samtale med kvinnen der en kartlegger hennes ønsker, informerer om risiko for smitte og behov for tettere oppfølging av mor og barn i ammeperioden. Mor bør ha en kontaktperson ved barselavdeling eller ammeveileder på sykehuset som hun kan kontakte direkte, dersom hun opplever utfordringer i forbindelse med amming.

Dersom barnet fødes prematurt bør det ikke ammes.

Oppfølging av mor og barn som ammes7

• • Månedlig hiv-RNA både av mor og barn.
  • Fullamming så kort som mulig, maksimalt 6 måneder, deretter gradvis avvenning over 2-4 uker.
  • Blandet ernæring bør unngås.
  • Barnet bør testes hhv 4 og 8 uker (hiv-DNA provirus eller hiv-RNA) etter at ammingen er avsluttet.
  • Behandlingsvarigheten med zidovudin følger anbefalingene som for barn som ikke ammes, dvs. i 4 uker.
• I følgende situasjoner bør ammingen avsluttes pga. risiko for hivsmitte til barnet:
  • Dersom mor har påvisbart hiv-RNA i blod (hiv-RNA >50 kopier/ml).
  • Ved mastitt eller blødende brystvorter (dersom ensidig kan man amme fra det andre brystet). Dersom kortvarig problem kan en gi tidligere nedfrosset brystmelk til barnet (det affiserte brystet kan pumpes og melken kastes). Dersom langvarig problem bør en avslutte amming.
  • Dersom mor eller barnet har symptomer på gastroenteritt.

Se også pediatriveilederen og britiske retningslinjer (https://www.bhiva.org/pregnancy-guidelines).

Se ref. nr. 7.