Anestesi ved leverablasjon og høyfrekvent jet ventilasjon (HFJV) ved leverablasjon

Ved leverablasjon ødelegges tumor ved hjelp av mikrobølger. Energien overføres til tumor via en nåleelektrode med perkutan tilgang; CT- eller ultralydveiledet. I forkant av ablasjonen, anlegges som regel arteriekateter for kontrast. Dette gjøres på angiolab uten anestesistøtte med mindre annet er avtalt.

Ablasjon kan gjøres med mål om kurasjon eller palliasjon, alene eller kombinert med annen behandling inkludert kirurgi. Pasienten får lite systemiske bivirkninger og kan reise hjem dagen etter. Det er liten forekomst av biliom eller abscessdannelser.

Indikasjon:

• Leversvulster på opptil 3 cm i diameter.
• En eller flere leversvulster.
• Hepatocellulært karsinom eller levermetastaser fra kolorektalkreft eller nevroendokrine tumorer.
• Dyp lokalisasjon av svulst slik at man besparer levervev sammenlignet med ved kirurgi.
• Nærliggende diafragma.
• Pasienter som enten har for dårlig leverfunksjon eller for dårlig allmenntilstand til annen type kirurgi.
• Kontrastprosedyre, der forlenget tid fra kontrast og bilde til operatør gjennomfører stikk gjør at lever ikke må endre posisjon.

Høyfrekvent jetventilasjon brukes for å minimere organbevegelse i lever og dermed optimalisere tumordestruksjon samt unngå skade på rundtliggende vev. Jetventilasjon gjøres på indikasjon og skal avklares med operatør i forkant av prosedyre, flere av pasientene gjennomfører UL dagen før, hvor man får avklart beliggenhet av tumor og behov for jetventilasjon. Hos noen pasienter vil anestesipersonell kunne pause ventilasjon eller redusere tidalvolum tilstrekkelig på konvensjonell ventilator – det er derfor viktig med god kommunikasjon med operatør i forkant og under prosedyre.

Som hovedregel ønskes leverablasjon i generell anestesi grunnet smerter under prosedyre og det kan være krevende å sedere tilfredsstillende, i enkelte tilfeller vil sedasjon være tilstrekkelig. Små bevegelser kan gi komplikasjoner. TIVA/TCI med remifentanil og propfol. Vi har nå gått over til TwinStream ventilator, og endotrakealtube velges som for andre pasienter. Jetventilasjon gjøres via cuffet tube. Pasienten intuberes i seng eller på CT-bord med mulighet for trendelenburg, sengegavl tas av. Preoksygenering med Lærdalsbag, sug kobles fra vegg. Muskelrelaksantia med Esmeron ved intubasjon. Etter innledning ventileres pasient med lærdalsbag til man kan koble TwinStream direkte. Verifisering av tubeleie med auskultasjon, unngå enlungeventilasjon. TwinStream har mulighet for normoventilasjon i tillegg til jet som gjør at CO2 retensjon, oksygenering og atelektaser oppleves mindre problematisk enn ved konvensjonell jetventilasjon. Hamilton brukes kun på indikasjon. Ved behov for ytterligere lungerekruttering kan dette gjøres med maske/bag, evnt med PEEP ventil ved behov. Oppstart jetventilasjon når radiolog har behov for det, jetventilasjon begrenses til det nødvendige. Ventileres med normoventilasjon når mulig for å unngå atelektaser og hypoventilasjon. Anestesilege tilstede ved innledning og avsluttning, samt skal være tilgjengelig umiddelbart ved jetventilasjon.

Noe annen risikoprofil enn ved konvensjonell jetventilasjon da pasienten er intubert med cuffet tube og har således en sikret luftvei mot aspirasjon.

• Barotraume
• Tørr luft med slimhinneskade, nekrose samt atelektaser
• Hypoventilasjon med hypoksi og hyperkapni

• Personell uten opplæring i HFJV med Twinstream
• Alvorlig lungesykdom ved lengre inngrep kan være relativ kontaindikasjon
• Grov overvekt kan komplisere jetventilasjon og er relativ kontraindikasjon (BMI > 35)
• Vanskelig luftvei eller luftveisanomalier må vurderes som mulig kontraindikasjon

Ventilator startes opp etter prosedyre (TwinStream kort brukermanual - oppstartsveiledning), gasstilførsel og slanger kobles og funksjonstestes før start. Velg bronkoskopimodus og pasientvekt stilles inn og bekreftes. Ventilator vil nå gå over til stanby med basisinstillinger for bronkoskopi, deretter legges basisintillinger inn manuelt for leverablasjon.

Vanlig startinstillinger ved leverablasjon er hentet fra Linköping:

NF+JET: Frekvens 20, IE 1:1, trykk (P) 0,6.

HF+JET: Frekvens 400, IE 1:1,5, trykk (PEEP) 0,9

FiO2 80%, justeres etter behov

• Start ventilering ved å trykke PÅ/AV knappen på både NF-JET og HF-JET. Samme knapp benyttes for å stoppe ventilasjon.
• Ved brudd på ventilering grunnet høyt trykk, må reset/nullstill knapp kvitteres ut.
• Ved avsluttning av operasjon trykkes MENY, og man må nå bekrefte at ventilasjon skal avsluttes. Hovedmeny vil nå vises igjen.

Jet slanger kobles til metall T-stykket som vist på bildet etter funksjonstest av ventilator. Metall T-stykket kobles videre til et plast T-stykke og nedenfor dette kommer endotrakealtube. Plast T-stykkets funksjon er å koble fukter. Det skal ikke være filter mellom tube og metall T-stykket. Filter kobles bak metall T-stykket for støydemping (ingen funksjon utover lyddemping). Det må være fri luftpassasje bak metall T-stykket da jet strømmen kommer ut her, okklusjon vil føre til alarm og kutt av ventilasjon.

Fukter kobles etter prosedyre, men det benyttes her voksensett og ikke barnesett som ved MLS/SHFJV. Fukting reguleres via Biasflow, 20 eller 40L, fukter skal benyttes for å unngå slimhinneskade.

Metall T-stykket med slanger og fukter er tungt og langt og vi har opplevd god støtte i bruke stativ i hodeenden (elg), se bilde. Det er hensiktsmessig med lange slanger hvis man ønsker å innlede på pupmer gjennom trommelen. Pupmper, ventilator, monitor og annet anestesiutstyr plasseres bak hodenden på CT maskinen.

Venstre sideleie, høyre arm tapes som regel oppover og overkropp fikseres.

• Standard samt transkutan CO2 måler, Sentec, medbringes fra MTU-lager på Innslusa og slås på ved ankomst lab. TOF og Temperatur måler.
• 2 PVK, hvorav en Grønn til kontrast.
• Minimum 3 sptørytepumper (Propofol, Remifentanil og evnt Noradrenalin).
• Arteriekanyle og invasivt blodtrykk på indikasjon. «Nullblodgass» vurderes før anestesistart ved forventede respiratoriske utfordringer.
• EtCO2 sampling på maskin fungerer dårlig, og fukter påvirker dette. Transkutan CO2 måling gir oss langt bedre verdier og det er derfor besluttet å ikke benytte etCO2 på Twinstream. Dersom etCO2 sampling gjøres må filter på gassmonitoreringsslange skiftes mellom pasienter.

Etter endt ablasjon og før vekking, seponeres arteriekateteret av intervensjonsradiolog. Intervensjonsradiolog avgjør om dette kan gjøres bedside eller om det må utføres på angiolab. Pasienten kan normoventileres til egnerespirasjon på TwinStream eller ventileres på maske/bag til egenrespirasjon og ekstubasjon.

Smertelindring før vekking:

• Paracetamol 1 g x 4 /24timer iv (obs leverfunksjon)
• Ketorolac 30 mg iv før vekking
• Catapressan 50-75mcg
• Dexamethason 8 mg iv etter innledning
• Ondansetron 4 mg

Faste 2 t etter prosedyre