Smertebehandling - Vurdering og behandling av smerter hos voksne

God smertebehandling er viktig for mobilisering, forkorter liggetiden, forebygger dyp venetrombose og postoperative komplikasjoner knyttet til hjerte- og lungefunksjon i tillegg til å påvirke pasientens total-opplevelse i positiv retning. Utilfredstillende postoperativ smertebehandling ser også ut til å kunne påvirke risikoen for å utvikle langvarige smerter og hyperestesi i operasjonsområdet.

 

En multimodal smertebehandling med bruk av ulike medikamenter, teknikker og ikke-medikamentelle tiltak, er nødvendig for å oppnå god smertelindring med færrest mulig bivirkninger.

Systematisk kartlegging av smerter er en forutsetning for god smertebehandling . Smerteintensitet vurderes best ved hjelp av ulike vurderingsverktøy.

 

VAS: Visuell analog skala (linjal)

VNRS: Verbal numeric rating scale ”På en skala fra 0-10,der 0 er ingen smerter og 10 er

verst tenkelige smerter;hvor sterke smerter har du akkurat nå ?

NRS: Numeric Rating Scale – pasienten peker på en linjal med skala fra 0 til 10

CAS: Coloured Analogue Scale – vertikal skala der pasienten peker, tall på baksiden

Modifisert ansiktsskala: ved manglende felles språk,psykisk utviklingshemming

 

 

Ved manglende samsvar mellom pasientens smerteangivelse og oppførsel , kan man suplere med Functional Activity Score (FAS).

Denne legger vekt på hvordan smerten påvirker evnen til å utføre aktiviteter som ADL og bevegelse av skadet/operert kroppsdel.

A. Ingen begrensning/påvirkning - pasienten kan utføre aktiviteten uten at smerten legger noen begrensninger

B. Mild begrensning/påvirkning - pasienten kan utføre aktiviteten, men det gir milde til moderate smerter

C. Uttalte begrensninger - pasienten klarer ikke utføre aktiviteten pga. smerter eller uttalte bivirkninger fra analgetika.

 

 

Fortløpende atferdsobservasjon: ved akutt forvirring,angst,psykisk utviklingshemning eller språkproblemer

 

revised-FLACC(FLACC – Face Legs Activity Cry Consolability )

Hos pasienter som mangler verbalt språk bør man rådføre seg med dem som kjenner pasienten fra tidligere (personale som har ansvar for pasienten til vanlig eller familie ) for å kartlegge pasientens vanlige smerteadferd .Dette brukes som utgangspunkt for skåring i en individuelt tilpasset FLACC –såkalt revised-FLACC.

 

Demente

Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI): Et godt hjelpemiddel for å vurdere smerte hos demente pas

Sjekkliste med Nonverbale Smerteindikatorer

 

Når skal man smertevurdere?

Smertevurdering utføres minst hver 4. time når akutt/postoperativ smertebehandling pågår. Smerte vurderes i ro og i bevegelse ( mobilisering, trening ) Målsetningen er for de aller fleste smerteskår ≤3

 

Dokumentasjon

Følg retningslinjene på skjema : «Akutt smerte Behandling og overvåkning ved bruk av opioider (voksne) og dokumenter smerteintensitet og sedasjonsnivå før og etter administrert opiod dose intravenøst,subcutant,peroralt og rektalt på samme skjema. NB! Respirasjonsfrekvens telles og dokumenteres dersom sedasjonsnivå 2,3 eller S (sover)

Registrering ved bruk av perorale sterke opioider ( morfin,oksykodon) skal utføres ved oppstart eller konvertering fra parenterale opioider inntil pasienten er i en stabil smertesituasjon.

Utdypende kommentarer og avvik i pleie og behandlingsforløpet nedfelles i sykepleier/lege- dokumentasjon.

 

Kartlegging av smerte

Engstelse,bekymring og frykt forsterker smerter. Det samme gjelder for pasienter som har en angstdiagnose. God informasjon til pasient er vesentlig.

 

Forsterkende faktorer: eksempler på hvordan du kan spørre/forklare pasienten:

 

Engstelse/bekymringer/uro:

 

«Mange som er innlagt på sykehus opplever engstelse eller bekymringer. Hvordan er dette for deg?»

 

«Kan du på en skala fra 0-10 skåre hvor mye engstelse du opplever?»

 

«Hvordan tror du selv at smertene og engstelsen påvirker hverandre?»

 

Pasienter med rusproblemer:

 

«For å kunne gi deg god smertebehandling er det av betydning for oss å vite litt om hvilke medikamenter og rusmidler du pleier å bruke? Kan du si litt om hva du bruker daglig og hvor mye?»

 

«Målet for smertebehandlingen er at du skal unngå å være abstinent og samtidig være akseptabelt smertelindret uten at du blir døsig.»

 

Karakteristikk

Lokalisasjon: hvilken kroppsdel..

Utstråling: opp, ned, inn, ut..

Forsterkende faktorer: bevegelse..

Lindrende tiltak: liggestilling, ro..

Ledsagende symptomer: kvalme..

Somatisk smerte:

Fra hud og muskel og skjelett

Lett å lokalisere, responderer godt på paracetamol, NSAIDs, opioider

«Trykk, verk, tannpine, sårsmerter»…

 

Visceral smerte vanskelig å lokalisere

Fra indre organer, sympatikus- mediert, vanskelig å lokalisere

«Dyp ,murrende, skjærende,trykkende, krampaktig, kolikkpreget»…

Responderer godt på paracetamol, NSAIDs, opioider

 

Nevropatisk smerte

Skade av perifere eller sentrale deler av nervesystemet

Kirurgi, traumer, arrforandringer, herpes zoster, Guillain- Barré, cytostatika, alkoholisme, malnutrisjon..

«Brennende, sviende og prikkende, verkende og krampelignende»… Intermitterende eller kontinuerlig

Sensitivitets forandringer: allodyni. Hyperalgesi

Uforutsigbar respons på opioider

 

 

Praktisk gjennomføring:

 

Start med å foreta smertevurdering

 

1. Svake smerter smerteintensitet ≤ 3

• Paracet 1 g x 4 , reduser til 1g x 3 etter 7-10 dg. NB! Paracet kontraindisert ved leversvikt, reduser dosen ved nyresvikt
• Evt. NSAIDs

 

2. Moderate smerter smerteintensitet 3-5

• Paracet 1g x 4 + svake opioider + evt. NSAIDs

 

Svake opioider

1.valg tramadol

2.valg kodein (kun kodein eller kombinasjonspreparat med kodein og paracet)

 

 

Vurder behov for smertelindring før pasienten settes fast på svake opioider. Ordiner intermitterende doser. Utfra effekt OG totalt døgnbehov vurderes depot-formulering (tramadol). Husk å seponere paracet hvis pasienten settes på kombinasjonpreparat med kodein og paracet ( Paralgin forte,Pinex forte).

Ved utilstrekkelig effekt av tramadol eller kodein (Paralgin forte,Pinex forte) skal disse IKKE kombineres. I stedet vurderes sterke opioider. Man skal ALDRI kontinuere tramadol el. kodein fast og gi sterke opiater på toppen ved behov

 

NSAIDs

 

NSAIDs kan redusere behovet for opioider. I noen studier har NSAIDS hatt negativ påvirkning på beintilheling og gitt dårligere tilheling av sene-bein.

Ved skaftfrakturer i lange rørknokler,claviculafrakturer,osteotomier,artrodeser,refiksasjon av sener og cuffsutur bør NSAIDs brukes med forsiktighet og kun i inntil 3 døgn. NSAIDs bør ikke brukes etter pseudartrose operasjon.

Kortvarig bruk av NSAIDs kan vurderes ved metafysære brudd. NSAIDs kan gies etter meniskreseksjon,diagnostiske skopier,adheranseløsninger,ostemat.fjerning, nervedekompresjon og som engangsdose etter korsbåndplastikk og skulderstabilisering .

 

Etter primær hofte- og kneprotesekirurgi inngår NSAIDs som standard i postoperativ smertebehandling - se eget punkt om smertebehandling under hofteproteser i metodeboken

 

Kontraindikasjon: Gastro-intestinal blødning. Nyresvikt, alvorlig hjertesvikt, obs kombinasjon med ACE-hemmer, aminoglycosider,antikoagulantia. Blødningsrisiko. Obs hypovolemi. NSAIDs bør ikke være rutine hos pasienter som har EDA pga blødningsfare.

 

Aktuelle preparater.

Ibuprofen 400 (600) = mg x 3 po

Diclofenac 50 mg x 3 po

 

Ketorolac inj.væske (Toradol)

Dosering:15-30mg iv/im inntil x 3-6. Maks døgndose 90mg (alder > 65 år maks døgndose 60 mg). Behandlingstid inntil 3 døgn.

 

Ved sterke smerter: gi høy dose som 1.dose - 30 mg hos dem som kan få 90 mg /døgn, 21 mg hos dem som kan få 60 mg.

 

Dosereduksjon til henholdsvis 15-18 mg < 65 år, 10 -12 mg > 65 år. Bedre å dosere 3 x /døgn med høy dose enn hyppige smådoser ?? ifg. spl. lite effekt.

 

Svake opioider

 

Tramadol

Tramadol virker delvis via metabolisering (CYP2DG) til morfin

10% av befolkningen er langsomme omdannere, og kan få redusert effekt av tramadol

Dosering: 50-100mg po inntil x 3- 4 maksdose 400 mg per døgn

Bivirkninger: Respirasjonshemming. Obstipasjon og døsighet. Munntørrhet

Kontraindikasjoner: Skal ikke kombineres med MAO-hemmere og antidepressiva som TCA, SSRI- og SNRI-preparater. Epilepsi.

NB! Utvis forsiktighet ved bruk av tramadol i kombinasjon med antipsykotika.Ved samtidig bruk må dosen reduseres –maksdose 300 mg /døgn

Forsiktighet ved samtidig bruk av Marevan da det påvirker INR

Forsiktighet ved alder > 65 år pga økt risiko for forvirring.

Karbamazepin kan redusere omdanning av tramadol og dermed den smertelindrende effekten

 

Kombinasjonspreparat Kodein/paracet

Kodein egenskap: Svakt opioid med svært uforutsigbar smertelindrende effekt. Metaboliseres i lever (CYP2DG) til morfin. 10% av befolkningen mangler enzym for omdanning eller er langsomme omdannere, noen er ultraraske omdannere og vil få høye serumkonsentrasjoner

Dosering: Kodein 30 mg/paracet 500 mg 1-2 tbl inntil x 4

Kodein 25 mg 1-2 tbl. inntil x 4

30 mg kodeinfosfat (1 Paralgin Forteâ) tilsvarer ca 5 mg morfin peroralt

Bivirkninger: Respirasjonshemming Obstipasjon og døsighet. Munntørrhet.

Kontraindikasjoner: Ammende kvinner ( pga mulighet for rask omdanning)

 

NB! Det er IKKE anbefalt å kombinere kodein/paracetamolpreparat med paroxetin(Seroxat),fluoxetin(Fontex),duloxetin(Cymbalta) eller bupropion(Wellbutrin) fordi disse antidepressiva reduserer effekten av kodein ved enzymhemning.

Pasienter som står på nevnte SSRI/SNRI bør heller få Dolcontin/morfin eller Oxycontin/Oxynorm

 

3.Sterke smerter VAS > 5

 

• Paracet 1g x 4 + Sterke opioider IV/SC + Evt. NSAIDs

 

• Sterke opioider IV/SC

- Individuell dosering: Titrering

- Ved bruk av sterke opioider IV/SC/PO SKAL «smerteskjema» - «Akutt smerte Behandling og overvåkning ved bruk av opioider (voksne)» - fortsatt brukes da man ikke har tilsvarende registrering i MEONA.https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok26105.pdf

 

 

Generelt om opioider

 

Toleranseutvikling: Rask seponering av opioider kan føre til abstinens. Toleranseutvikling kan oppstå etter 1 ukes bruk, kortere hos barn

 

Dosejusteringer:

Dersom pasienten har symptomer på overdosering, reduseres døgndose og ekstradoser med ca 20-50% av gangen, avhengig av symptomer. Ved utilfredsstillende smertelindring økes døgndose og ekstradoser med 20-50 % av gangen, avhengig av smerteintensitet. Evt kan man titrere med korttidsvirkende opioid iv/sc og justere døgndosen neste døgn.

 

Individuell dosering: Titrering

Ved sterke smerter titreres opioider iv/sc etter «Akutt smerte: Behandling og overvåkning ved bruk av opioider (voksne)»

 

Vedvarende smerte

Postoperativt er det som regel tilstrekkelig å bruke intermitterende opioid injeksjoner iv/sc i 1-3 dager før overgang til peroralt opioid ved behov tilfredsstillende tarmfunksjon.

 

Dersom det er behov for å fortsette med opioider utover 2-3 dager postoperativt, kan en konvertere til en administrasjonform som gir jevnere lindring, feks kontinuerlig subkutan infusjon eller peroralt depotopioid.

Dette kan også være et alternativ tidlig i det postoperative forløpet dersom pasienten har sterke smerter eller har behov for ulike analgetika eller symptomlindrende medikamenter i kombinasjon.

 

Sterke opioider

 

Morfin

Førstevalg for lindring av sterke smerter. STATUS ??

Dosering: Bolus iv/sc 0,1mg/kg, po 0,3mg /kg per dose

Bivirkninger: Respirasjonsdepresjon. Obstipasjon. Kvalme. Kløe. Sedasjon

Kontraindikasjoner: nyresvikt (opphopning av toksiske metabolitter)

Antidot: Naloksone

 

Oksykodon

Tabletter, injeksjonsvæske

Depotpreparat OxyContin, korttidsvirkende Oxynorm

Indikasjon: Akutte, sterke smerter. Alternativ til morfin ved nyresvikt.

Dosering: Bolus IV/SC 0,1 mg /kg, po 0,15 mg/kg,

Bivirkninger: respirasjonsdepresjon. Obstipasjon.Kvalme.Kløe.Sedasjon

NB! Skal ikke brukes hos pasienter med misbruksfare

Antidot: Nalokson

 

Behandling av opioidoverdosering:

Antidot: Naloksone 0,4mg/ml. Titreres med 0,04mg iv av gangen til respirasjonsfrekvens > 10-12/minutt. Obs kort halveringstid, dosen må gjentas

 

Depotopioid

 

1.valg Dolcontin supplert av kortidsvirkende morfin ved behov

Kontraindisert ved nyresvikt

 

2.valg Oxycontin supplert av kortidsvirkende oksykodon (OxyNorm) ved behov

Alternativ til morfin ved nyresvikt

 

Døgndose beregnes utfra siste døgns total behov iv/sc/po . Regn om totalforbruk til peroral morfin. Startdose er 2/3 av døgndosen.

Behovsdoser: Beregnes til 1/6 av total døgndose opioid

Gis som korttidsvirkende opioid po, (tbl eller mikstur)

 

Ordiner depotopioid og kortidsvirkende opioid i milligram ikke i tablett

 

Depotplaster

Indikasjon: Egner seg best for stabil smertesituasjon der smertene forventes å vare lenge, som for eksempel ved smertetilstander relatert til kreftsykdom

 

Konverteringstabell

 

 

*1 Paralgin Forte: kodein 30mg tilsvarer morfin ca. 5mg (obs variasjon i evne til omdanning)

**Substitusjonsdose Subutex/Suboxone 16 mg tilsvarer Metadon 80-90mg = Morfin ca. 250mg po

 

Nedtrapping

Så snart smerten avtar bør en begynne planmessig nedtrapning Hovedregelen er dosereduksjon 20-30 % av total døgndose hver 2- 3.dag etter smerteintensitet og klinisk tilstand. Dersom pasienten har kommet ned i lave doser kan man ofte trappe ned med opptil 50 % NB! Samme nedtrapping av ekstradoser,dvs. 20-50 % a total døgndose av gangen, husk også å vurdere behovet for antallet ekstradoser per døgn i forhold til mobilisering og gjennombruddssmerter.

 

Rask seponering av opioider etter over 1 ukes bruk kan føre til abstinens

 

Det kan ofte være mer hensiktsmessig å skrives ut pasienten med sterkt opioid med plan for nedtrapning enn å konvertere til svake opioider rett før pasienten skrives ut. Bruk det opioidet som har gitt effekt under innleggelsen (morfin er førstevalg) Oksykodon skal ikke brukes hos pasienter med misbruksfare. Oksykodon kan også erfaringsmessig være vanskeligere å trappe ned enn morfin.

 

Kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) «Smertepumpe» Aktuelt ved behov for opioider utover 2-3 døgn post.op dersom pasienten har sterke smerter eller har behov for ulike analgetika/sympotomlindrende medikamenter i kombinasjon.Startes vanligvis opp av Seksjon for Smertebehandling el. av anestesilege ved Postoperativ seksjon/Intensiv. Man gir ofte en kombinasjon av opioid, Ketalar og Catapressan. Ved behov kan man og legge til antiemetika el. benzodiazepiner

 

Ketalar:

Indikasjon: Nevropatiske smerter og opioidsparing

Catapressan:

Indikasjon: smertelindring, behandling av opioidabstinenser, sedasjon,

 

Behovsdoser: Beregnes til 1/6 av total døgndose opioid (sc/iv eller po)

Gis som korttidsvirkende opioid po, (tbl eller mikstur), sukutan eller intravenøs injeksjon

 

 

Nedtrapping av kontinuerlig subkutan infusjon (KSCI) «Smertepumpe»

 

Opioid :

ca 20-30% av total døgndose hver 2.-3.døgn avhengig av smertetilstand og klinikk. Husk å trappe ned på ekstradoser i samme takt

Overgang til peroralt depotpreparat når mage-tarm fungerer og smertesituasjonen er stabil el. avtagende. Dosestørrelse er IKKE avgjørende for konvertering til peroral medikasjon

 

Ketalar:

Vurder om pasienten har behov for peroral behandling av nevropatisk smerte

Hvis man har god tid trapper man ned med 25 mg hvert døgn til seponering,dvs. man trenger som regel 2-3 dager på å komme av

Ved dårlig tid kan man seponere uten nedtrapning, men må da kompensere med 20% økning på opioid. Obs nevropatisk smertegjennombrudd

 

Catapresan:

• hvis man har mistanke om at pas. er/kan bli opioidabstinent bør Catapresan
• beholdes til opioid er trappet ned og seponert
• kan doseres peroralt i samme dose som sc/IV
• før seponering skal døgndosen halveres og seponeres etter ytterligere et døgn
• bråseponering kan gi reboundeffekt med hypertensjon og tachycardi

Hvis en har problemer med å oppnå adekvat smertelindring kontaktes Akutt smerteteamet.

Tilsynsforespørsel sendes følgende arbeidsgruppe i DIPS :

SO Hau SMERTE Akuttsmerte team Henvisning

 

Dersom det haster eller man ønsker å diskutere pasienten kan man bruke følgende calling:

 

Sykepleier akutt smerte: 93-7869 tlf. 97-6311/-4558

Lege akutt smerte: 93-8784

 

På kveld/natt/helg kan en kontakte vakthavende anestesilege

En bør og vurdere å kontakte anestesilege for innleggelse av epidural kateter eller kateter for perifer nerveblokkade.

Bruk av perifere nerveblokkader og infiltrasjon av lokalanestetika i operasjonsområdet/intraartikulær installasjon reduserer behovet for smertestillende ikke bare i forbindelse med inngrepet ,men og i det videre postoperative forløp.

 

Hver obs på maksdoser Marcain :

Lokalinfiltrasjon 2,5 mg/ml (1/4 %) inntil 60 ml = 150 mg

5 mg/ml (1/2%) inntil 30 ml = 150 mg

Intrartikulær installasjon 2,5 mg/ml inntil 40 ml

 

Regional anestesi med kontinuerlig infusjon og bolusdoser bør vurderes ved større kirurgiske inngrep der en forventer mye smerter post.op.men må vurderes opp mot risiko for å overse et kompartmentsyndrom

 

EDA

Vanligvis brukes EDA 3-4 døgn postoperativt, men kan ligge lenger dersom innstikksted er reaksjonsløst, det ikke er lekkasje eller annen mistanke om at kateteret ikke er riktig plassert. Behandlingtid >4 dager skal ordineres av lege.

Planmessig nedtrapping, for eksempel med 1-2ml/8timer til 4-6ml/t, gir en jevnere overgang til annen smertelindring. Ikke trekk kateteret før EDA har vært stoppet i 2 timer slik at man kan tilpasse smertelindringen. Sørg for at det er dosert tilstrekkelig med analgetika, dvs Paracet, evt NSAIDs og tilpassede doser opioid po/sc/iv.

 

Kateteret kan tidligst fjernes 10 timer etter Fragmin (dalteparin) . Fragmin kan gis tidligst 4 time etter fjerning.

https://handbok.helse-bergen.no/docs/pub/DOK09905.pdf

 

 

Perifere blokkader

Aktuelle eksempler;

Kneproteser (Adductorkanal / Femoral Triangelblokade)

Ankelartrodeser (Popliteablokade)

Hofteproteser (PENG)

Skulderproteser/Osteotomi prox humerus (Interscalen)

Albue (Supraclaviculær- eller axillær blokade)

Håndledd (Supraclaviculær/axillær)

 

Blokader kan legges på POP eller Postoperativ avdeling. Avtale gjøres med OT anestesilege på 970604 (mellom kl 08-20). Fragminprofylakse eller NOAK kan i de aller fleste tilfeller gis som vanlig og pasienten trenger ikke å faste før blokadeanleggelse.

Vanlig behandlingstid 2-3 døgn. Kateter kan fjernes uavhengig av siste dalteparin (Fragmin) dose, bortsett fra ischiadicuskateter der det skal gå 10 timer.

Sørg for at det er dosert tilstrekkelig med analgetika, dvs PC, evt NSAIDs og tilpassede doser opioid po/sc/iv.

 

Ved mistanke om neuropatisk smerte er Neurontin første valg. Neurontin må være prøvd i adekvate doser uten tilfredstillende effekt for at pasienten skal få refundert utgifter til Lyrica ved behov for videre bruk. Søknad om individuell refusjon på Lyrica må gjøres av fastlegen da HELFO ikke godtar søknad fra ortoped.

 

Neurontin:

Startdose 300 mg x1, videre økning med 300mg av gangen hvert 3. døgn.

Doseres x 3 pr. døgn. Maks. døgndose er for de fleste 2700 mg

Neurontin kan konverteres direkte til Lyrica ved å dele døgndosen på 6.

 

Lyrica:

Dosering: Startdose 25mg x 2. Dosen økes med 25mg av gangen hvert 3.døgn eller raskere, etter klinisk effekt. Obs lav startdose hos eldre

Lyrica kan konverteres direkte til Neurontin ved å multiplisere døgndosen med 6.

 

Både Gabapentin (Neurontin) og Pregabalin (Lyrica) må trappes ned gradvis over 1 uke uavhengig av indikasjon da rask seponering kan utløse krampeanfall og ubehagelige bivirkninger.

 

Ved ønske om rask effekt kan man evt. starte med Lyrica 75 mg x 2 og konvertere til Neurontin 300mg x 3 etter minimum 3-4 dager.

Kvalme er dessverre en hyppig bivirkning ved bruk av opiater.

Afipran i doser på 10 mg har ingen dokumentert effekt ved post.op.kvalme

 

 

1.valg

Ondansetron (Zofran)

Dosering: 4-8mg po, sc, iv inntil x 4-6 per døgn (maks 16 mg per dose, maks 32mg per døgn)

 

Dersom ikke tilstrekkelig effekt legg til Haldol

 

2.valg

Haldol:

Dosering: Kvalme: 1mg x 2 po, KSCI 1-2,5mg/kg/døgn

Kontraindikasjoner: Leversvikt

 

3.valg

Cyclizin(Marzine,Valoid)

Indikasjon: Bevegelsesutløst og postoperativ kvalme

Dosering: 50mg x 3 po, 25mg sc/iv bolus, 60-150 mg/døgn KSCI

Kontraindikasjoner: leversvikt. Obs nyresvikt dosereduksjon

Fysioterapi ved akutte smerter

Fysioterapi i form av ødemreduserende behandling, avspenning, presis posisjonering av affisert kroppsdel og lavdosert bevegelse kan ha god smertedempende effekt

 

TENS

Transcutan elektrisk nervestimulering.Demper smerter ved at den blokkerer smertesignaler til hjernen og stimulerer til økt endorfinproduksjon . Vanligst å bruke høyfrekvent støm med lav intesitet

 

Se egne dokument om Fysioterapiterapiadministrert smertebehandling og TENS i EK for mer utførlig beskrivelse

 

Psykologisk støtte

Dersom pasienten har behov for psykologisk støtte kan man kontakte konsulttjenesten

Arbeidsgruppe i DIPS:

PS Hau PSO Konsult Tilsyn

Viser til retningslinjer for substitusjonsbehandling og smertebehandling med opioider hos rusmiddelmisbrukere :
http://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/pub/dok12485.pdf lenke ikke oppdatert siden 2012

og metodebok anestesi https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=Yynivq74

 

Vurder kontakt med Avdeling for rusmedisin (AFR) for tilsyn.

Ved tilsynsforespørsel må du opprette og fylle ut dokumentet "AFR tilsynsforespørsel".

Tilsynsforespørselen sendes til arbeidsgruppen "PS AFR Ambulant team" i DIPS.

Telefon rustilsyn: 94 17 16 94 (Ambulant seksjon).

 

Ta kontakt med sosionom hvis pas. med rusmisbruk ikke allerede er i LAR, men er motivert for dette. Send sekundærhenvisning til : Med HBE - seksjon sosionom- HBE)

Sjekk retningslinjer for pasienter med rusproblematikk i ortopedisk klinikk. Retningslinjer

 

 

Forskjellige begreper innen rusbehandling

 

A: LAR:

Legemiddelassistert rehabilitering

Norsk ordning for substitusjonsbehandling ved opioidtavhengighet, sammen med rehabiliteringstiltak som f.eks bolig, arbeid, utdannelse osv

 

Pasient kan velge mellom LAR-S Skadereduksjon og LAR-R Rusfrihet

 

Behandling skjer i nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.

 

Pas behandles enten med Metadon eller Buprenorfin (Suboxone el Subutex), som erstatter illegal og uregelmessig bruk av opioider med regelmessig administrasjon av langtidsvirkende opioider. En oppnår en mer stabil binding til opioidreseptorene i sentralnervesystemet. Pasienten opplever ikke abstinens og trangen til å bruke andre opioider blir betydelig mindre.

 

Opioidavhengighet regnes som kronisk sykdom. Behandlingen vil derfor i prinsippet være nødvendig hele livet.

 

B. X-LAR:

Pasienten overføres til 1. linje tjenesten. Dette gjøres kun når pasient har vært stabil LAR-bruker over lengre tid.

Fastlegen sender rapporter fra behandlingen videre til spesialisthelsetjenesten. Ved avvik fra opplegget innlemmes pasienten igjen det ordinære LAR opplegget.

 

 

C. Naltrexone

En liten gruppe pasienter får depotformulering Naltrexone med 3 måneders varighet. Pasienten vil trenge betydelig større doser opioid for å få smertelindrende effekt. Viktig å tenke multimodal analgesi.

Pasientene vil bære armmerke . Ved elektive inngrep : ?

 

D.Alkohol og andre rusmidler

 

For vurdering og behandling av alkohol abstinens henvises til «Lommerus». http://innsiden.helse-bergen.no/SiteDirectory/rusmedisin/Sider/Lommerus.aspx

Hovedmedikament er diazepam Stesolid

Heminevrin som tidligere har vært brukt ved alkoholabstinens bør ikke lenger benyttes. Dette har mange bivirkninger og interaksjoner og ingen antidot.

 

Viser for øvrig til Metodebok i akutt indremedisin: Tilstander relatert til rusmiddelbruk

 

 

Mycimba

- tbl. som brukes for vektreduksjon i tillegg til kortregulering og fys.aktivitet

- innholder bupropion og naltrexon

- Naltrexon har antagonistisk effekt på opioidreseptoren, og vil redusere nytten av opiodbehandling.

 

 

Noen pasienter med ME står på lavdose Naltrexon

Dersom pasienten forventes å ha smerter etter utskrivelse, bør det lages en skriftlig plan for videre smertebehandling og nedtrapping av opioider. Denne flettes inn i epikrise. Fastlegen bør i noen tilfelle kontaktes telefonisk før utskrivelse.

Vurder nøye hva som skal stå på resepten: Tablettstyrke og antall. Bruk minstepakning!

 

Ved smertebehandling hos rusmisbrukere i LAR må en ta kontakt med LAR (telefon eller gul lapp i Dips) før utskrivelse for plan og oppfølging av nedtrapning. Telefon 97 0100 ( fellesnummer avdeling for rusmedisin) hvis man ikke har nummer til pasientens lokale LAR.

Gul lapp: PS AFR LAR