Mononevropatier

I det følgende gir vi anbefalinger for hvordan nevrofysiologisk undersøkelse kan benyttes i ulike tilstander. Enkelte tilstander som eksempelvis Mortons metatarsalgi og Meralgia Paraesthetica har vi ikke beskrevet, og vi henviser til andre kilder nærmere beskrivelse og anbefalinger for undersøkelse av disse tilstandene.1

Kapittelet ble utarbeidet av prosjektgruppen for Metoder i Klinisk Nevrofysiologi 1993–1997, og revidert Kvalitetsutvalget i Klinisk nevrofysiologi 2004–2008, 2015 og 2020.

Affeksjon av n. radialis ses oftest på bakgrunn av skade i sulcus spiralis, men kan også foreligge på grunnlag av skade i axillen, eller distale skader på nerveforgreninger; n. interosseus posterior (se eget avsnitt), eller av n. radialis superficialis (sensorisk). Ytre trykk mot nerven er vanligste skadeårsak, men radialisparese kan også foreligge på grunnlag av humerusfraktur, annen traumatisk vevsskade, eller som følge av vaskulitt. Klinisk vil man ofte kunne vurdere nivå for skaden nokså presist: Affeksjon av m. triceps tilsier skade proksimalt for sulcus spiralis, intakt funksjon i m. triceps og samtidig affeksjon av m. brachioradialis og radialisinnerverte muskler distalt for dette tilsier skade i sulcus spiralis.

Nevrografi

Motorisk og sensorisk nevrografi av n. radialis, hvorav motorisk nevrografi bør utføres fraksjonert, dvs. både proksimalt og distalt for sulcus spiralis (se også kapittel om nevrografi). CMAP-amplituden kan normalt variere fra 2–5 mV (1s. 336) og sammenligning mellom affisert og ikke-affisert side er ofte nyttig. Sensorisk nevrografi av n. radialis superficialis vil være normal ved ren demyeliniserende skade proksimalt for registreringssegmentet, samt ved n. interosseus posterior-nevropati, mens proksimal aksonal skade kan føre til amplitudereduksjon. N. radialis superficialis skades oftest i distale 1/3 av underarmen og man vil da kunne se både amplitude og ledningshastighet redusert. I tillegg til bilateral n. radialis bør også n. medianus og n. ulnaris undersøkes ipsilateralt.

EMG

EMG-undersøkelse bør innbefatte en muskel med innervering avgående proksimalt for sulcus spiralis (m. triceps eller m. anconeus), to radialisinnerverte muskler med avgang mellom sulcus spiralis og delingen i ramus profundus/n.interosseus posterior og ramus superficialis (f.eks m. brachioradialis, m.extensor carpi radialis, caput longus), samt to muskler innververt via n. interosseus posterior (alle muskler distalt for delingen). I tillegg bør man med utgangspunkt i eventuelle funn også vurdere undersøkelse av muskler som innerveres via hhv. posteriore fasikkel og C7-nerveroten (se avsnitt om rotlesjoner), men ikke via n. radialis.

Differensialdiagnoser

• Ved C7-radikulopati vil m. brachioradialis (innervasjon fra nerverøtter C5/C6) være spart og C7-innerverte muskler innervert via andre perifere nerver vil som regel være affisert.
• Ved lesjon i posteriore fasikkel, plexus brachialis forventes også affeksjon av ikke-radialis innerverte muskler avgående fra denne fasikkelen: m. deltoideus og m. latissimus dorsi.
• Klinisk erfaring tilsier i tillegg at sentrale lesjoner kan medføre distal parese med overveiende affeksjon av ekstensormuskulatur, men dette kan vanskelig vurderes nevrofysiologisk.

Proskimalt i underarmen deles n. radialis i en superficiell sensorisk og en dyp motorisk gren (n. interosseus posterior) som passerer under Frohses arkade gjennom m.supinator. Skade av n. interosseus posterior kan forekomme som følge av traume, diabetisk mononevropati, kompresjon i forløpet gjennom m.supinator, ekspansive prosesser, eller kan være idiopatisk. M. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus og m. supinator er i regelen innervert fra n.radialis før delingen og derfor ikke affisert ved interosseus posterior-nevropati. Klinisk vil det derfor vanligvis være nedsatt ekstensjonskraft med tendens til å trekke håndleddet i radial retning ved ekstensjon, men ikke foreligge paralyse for håndleddsekstensjon. I tillegg kan det ses parese for ekstensjon av MCP-ledd for alle fingre, for 1. finger abduksjon i palmarplanet (m. abductor pollicis longus) og for ekstensjon i IP-leddet. Ofte kommer symptomene gradvis og særlig i tidlige faser kan det være selektiv parese for ekstensjon av noen av fingrene og ikke i andre. Det foreligger ikke affeksjon av hud-sensibilitet, men pasienten kan klage over diffus verkende smerte dorsalt i proksimale underarm, først og fremst i området omkring caput radii.

Nevrografi

Prinsipielt utredning som ved annen radialisparese. Sensorisk nevrografi er normal.

EMG

Prinsipielt utredning som ved annen radialisparese (se avsnitt om skade av nervus radialis).

Diagnostiske holdepunkt

I tidlig fase kan det ofte være beskjedne nevrofysiologiske funn. Nevrogene forandringer skal være begrenset til muskler innervert av n. interosseus posterior, mens det foreligger normale funn i øvrig muskulatur. M. supinator og m. carpi radialis brevis kan hos enkelte være affisert.

Karpaltunnel-syndrom (KTS) er et klinisk syndrom som kjennetegnes ved symptomer i form av nummenhet, parestesier og/eller smerter, noen ganger også med klinisk motorisk affeksjon, assosiert med påvirkning av n. medianus i karpaltunnelen.2 Symptomene kan ha en utbredelse som overskrider innervasjonsområdet for medianusnerven. Man skiller ofte mellom det nevrofysiologiske funnet ”medianus-nevropati ved håndleddet” og diagnosen ”Karpaltunnel-syndrom” hvor den siste forutsetter at det foreligger symptomer relatert til medianusdysfunksjon i karpaltunnelen, fortrinnsvis med nevrofysiologiske funn forenlig med dette.

Systematisk gjennomgang av litteraturen konkluderer med at KTS-diagnosen best stilles med en kombinasjon av klinisk vurdering og nevrografisk undersøkelse.2 Både ved typisk og mer atypisk klinikk bør nevrografi utføres som ledd i utredningen. Dette er viktig både for å sikre diagnosen (og ev. avklare differensialdiagnoser som polynevropati, pleksusaffeksjoner, cervikal radikulopati, ev. proksimal affeksjon av n.medianus) og gradere omfanget av nerveaffeksjon.

Nevrografi

Det er viktig at pasienten er godt oppvarmet forut for den nevrografiske undersøkelsen.

• Som et minimum bør det utføres motorisk og sensorisk nevrografi av n.medianus bilateralt, ev. også n.ulnaris bilateralt.
• Avhengig av funn ved nevrografi av disse nervene må man vurdere å utvide undersøkelsen – både i forhold til differensialdiagnostisk avklaring og i forhold til mer sensitive metoder for påvisning i form av KTS med direkte sammenligning av n. medianus og n. ulnaris, ev. også n. radialis i samme hånd.
• Det foreligger ingen klar anbefaling om hvilke fingre som bør undersøkes, men hvis en skal kunne gjøre en direkte sammenligning av n. ulnaris og n. medianus i samme hånd vil det ofte være naturlig å ta med finger-IV for begge nervene, samt legge til minst én finger til for hver nerve for å basere estimatet for ledningshastighet på mer enn kun en måling. I tillegg kan stimulering av n. medianus i håndflaten gi verdifull informasjon om det proksimale segmentet av n. medianus.
• For sensoriske latenstidangivelser er det vanligste å bruke toppunktet for responsen, mens det er startpunktet for responsen som vanligvis brukes for utregning av ledningshastighet. Dette har også vært gjort i flertallet av publikasjonene som ligger til grunn for denne og lignende anbefalinger.

Mer om sammenlignende tester

Det finnes en lang rekke testoppsett for sammenlikning av sensoriske latenstider og/eller ledningshastigheter mellom nervus medianus-segmentet gjennom karpaltunnelen og andre segmenter eller nerver. Enten med tilsvarende segment av ulnaris eller radialis over håndleddet, eller med sammenligning i forhold til mer distalt segment av n. medianus. Noen av testoppsettene er antidrome, andre ortodrome, og de har ulike styrker og svakheter, og det er ingen av testoppsettene som er entydig overlegent de andre. Latenssammenliknende undersøkelser er vist å være mer sensitive for å stille diagnosen KTS enn ordinær nevrografi og er generelt anbefalt,3 spesielt hvis sensorisk nevrografi av n. medianus faller innenfor laboratoriets normalområde.4 Størst sensitivitet har sammenligning av håndledd-håndflate-segment med annet segment av n. medianus (eks. CT-test i Keypoint), og direkte sammenligning av sensorisk latenstid for n. ulnaris og n. medianus finger IV,5 ev. med tillegg av utvidet motorisk nevrografi med sammenlikning av latenstid fra håndledd til m. interosseus dorsalis og m. lumbricalis II.2 Utvidet motorisk nevrografi med bruk av m. lumbricalis er spesielt nyttig ved manglende svar fra m. abduktor pollicis brevis.

Det norske nevrofysiologiske fagmiljøet er enige om at ved diagnostikk av svært mild KTS som krever bruk av av tilleggstester bør en kreve funn ved to ulike tilleggstester, f.eks både a) sammenligning av sensorisk latenstid for n. medianus og n. ulnaris fra finger-IV og b) sammenligning av motorisk latenstid fra håndledd til m. interosseus dorsalis II og m. lumbricalis II. Sammenligning av ledningshastighet over karpaltunnelen med annet ipsilateralt segment av n. medianus kan brukes som en av to tilleggstester også når latenstidsammenligning av finger-IV brukes som den andre tilleggstesten. Det erkjennes at dette er noe strengere enn amerikanske anbefalinger som kun krever en tilleggstest, men i tråd med skandinavisk praksis.

EMG

Ikke obligatorisk for å sette diagnosen, men ofte nyttig for å vurdere differensialdiagnoser som cervikal radikulopati eller plexopatier. Ved uttalt KTS vil uttalte nevrogene funn begrenset til i medianus-innervert muskulatur i hånden tilsi at pasienten bør opereres raskt. EMG kan være nyttig for vurdering av residiv eller postoperative forandringer (forutsatt at det er gjort EMG preoperativt).

Diagnostiske holdepunkt

Forlenget distal motorisk latens og redusert sensorisk ledningshastighet over håndleddet anses som lokaliserende funn i forhold til medianus-nevropati ved håndleddet, mens reduserte CMAP- og SNAP-amplituder er generelle tegn på medianusnevropati (med aksonalt tap eller distalt ledningsblokk) med begrenset lokaliserende verdi. I tillegg kan man hos noen pasienter se lettgradig redusert nerveledningshastighet for n. medianus i underarmen uten at dette er uttrykk for en mer utbredt patologisk prosess.

Fastsetting av grenseverdier for hva som er innenfor det normale og hva som oppfattes som abnormt bør optimalt ta utgangspunkt i lokalt etablert normalmateriale. I tillegg kan man definere funn som abnorme med utgangspunkt i sammenlikning av distale latenser og ledningshastigheter mellom symptomatisk og asymptomatisk side eller mellom ulike nerver. For mange av de latenssammenliknende testene mellom n. medianus og n. ulnaris (sensorisk) er det publisert en rekke normalmaterialer hvor funn av latensdifferanse på > 0,5 ms defineres som unormalt.6 Samtidig foreligger det publiserte normalmaterialer for friske personer i aktivt arbeid hvor latensforskjeller på 0,8 ms ligger på 95 percentilen og dermed anses som normalt. Man bør utvise forsiktighet med å anvende publiserte normalverdier uten å ha dokumentert at man kan reprodusere en tilsvarende snever normalvariasjon.

Nevrofysiologisk gradering av karpaltunnelsyndrom

Det anbefales å gradere pasientens KTS på grunnlag av nevrografifunn,7 men en må samtidig være klar over at den kliniske nytteverdien av denne typen gradering er omstridt.8 Padua deler inn KTS-alvorlighet i 5 undergrupper basert på nevrofysiologiske funn forenlig med KTS:

• Svært mild (kun funn ved segmentelle/komparative tester, eks. latens-sammenlignende tester).
• Mild (patologiske ledningshastighet for sensorisk del av n. medianus).
• Moderat (patologisk ledningshastighet + økt distal motorisk latens for n. medianus).
• Alvorlig (fravær av sensoriske svar + økt distal motorisk latens for n. medianus).
• Svært alvorlig (benevnt ekstrem i originalpublikasjon; fravær av både sensoriske og motoriske svar for n. medianus).

Nervus interosseus anterior er en sidegren av n. medianus som avgår like distalt for passasjen gjennom m. pronator teres og innerverer til sammen tre muskler i underarmen: m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus og m. pronator quadratus. Nerven har intet sensorisk innervasjonsområde på huden, men inneholder sensoriske fibre som formidler dyp sensibilitet fra interosseusmembranet og håndleddet. Hos enkelte pasienter med Martin-Gruber-anastomose vil motorisk innervasjon til vanligvis ulnarisinnervert muskulatur løpe gjennom n. interosseus anterior for så å krysse tilbake til n. ulnaris distalt i underarmen. Hos pasienter med denne normalvarianten vil affeksjon av n. interosseus anterior kunne forårsake et uvanlig mønster med involvering også av ellers ulnaris-innervert håndmuskulatur.

Affeksjon av nerven kan foreligge på grunnlag av skade, entrapment eller inflammatorisk prosess, og vil typisk gi et klinisk bilde med svakhet for fleksjon i ytterleddet på 1. og 2. finger, og som regel også på 3. finger (variant innervasjon ulnaris/medianus-interosseus anterior). Mest karakteristisk ses manglende evne til å danne en ”O” ved å opponere 1. og 2. finger som i stedet danner en ”D” (i venstre hånd) pga. svakhet i ytterleddene. I tillegg vil det foreligge svakhet for pronasjon i underarm – testes med flektert albue og med maksimal supinasjon som utgangsstilling for å eliminere bidraget fra m.pronator teres.

Nevrografi

Har som formål å utelukke annen patologi. Ved tilstanden foreligger normal nevrografi av motorisk og sensorisk n.medianus.

EMG

Nevrogene forandringer i de aktuelle musklene med samtidig normale funn for annen medianus-innervert muskulatur.

Diagnostiske holdepunkt

Dette er en relativt sjelden tilstand med ganske typiske kliniske symptomer og funn ved nevrofysiologisk utredning. Tilstanden kan også ses som en av flere nerve- eller pleksusaffeksjoner ved multippel mononevritt eller nevralgisk amyotrofi.9

Medianusnevropati på bakgrunn av proksimal affeksjon er vesentlig mindre vanlig enn medianusnevropati ved håndleddet. Proksimal medianusaffeksjon kan foreligge på grunnlag av et traume, eller som følge av en entrapmenttilstand. Det er beskrevet flere steder i det proksimale forløpet av n.medianus hvor nerven kan bli innklemt mellom andre strukturer. Alle disse entrapmenttilstandene er sjeldne og enkelte er også kontroversielle.

I klinisk sammenheng trenger vi å forholde oss til følgende entrapmentsyndromer:

• Pronator-syndromet (hvor tre ulike strukturer er postulert å kunne føre til innklemning, men hvor behandlingen uansett vil være den samme).
• Entrapment under Struthers ligament (som løper mellom mediale epikondyl og et supracondylært beinframspring som foreligger hos ca. 1–2 % av befolkningen).

Klinisk skiller disse tilstandene seg fra medianus-nevropati ved håndleddet med nedsatt sensibilitet også over thenar-eminensen (innervert av n.cutaneus palmaris som ikke passerer i karpaltunnelen), og involvering av medianus-innervert muskulatur i underarmen, samt diffus smerte først og fremst proksimalt i underarmen, og enkelte ganger også palpasjonsømhet over innklemmingsstedet. Mens et karpaltunnel-syndrom ofte gir nattlige smerter og bortdovning, er det typisk ved et pronator-syndrom at symptomene forverres ved manuelt arbeide, særlig ved gjentatte pronasjons-/supinasjonsbevegelser i underarmen.

Nevrografi

Motorisk og sensorisk nevrografi av n.medianus (inkl. proksimal stimulering i axille) og n.ulnaris, inklusive F-respons. For avklaring i forhold til medianusnevropati ved håndleddet bør også latens-sammenliknende tester over håndleddet utføres.

EMG

I utgangspunktet bør i alle fall minst to av følgende muskler undersøkes: m.abductor pollicis brevis, fleksor carpi radialis, m.pronator teres. Ved funn i en eller flere av disse musklene som også kan passe med cervikal radikulopati eller plexus-lesjon, bør undersøkelsen utvides med muskler innervert fra samme rotnivå, men via annen perifer nerve enn n.medianus.

Diagnostiske holdepunkt

• Typiske funn er redusert sensorisk og/eller motorisk amplitude, forlenget F-respons, ledningsblokk/temporal dispersjon og/eller hastighetsnedsettelse i overarms- eller underarmssegment med samtidig normale distale latenser og ingen signifikant økt median-ulnar latensdifferanse.
• Man vil kunne se nevrogene forandringer i medianusinnervert muskulatur både i underarmen og i hånden.
• Ved pronator-syndrom vil det være normale funn i m.pronator teres, mens det ved entrapment under Struthers ligament kan være nevrogene forandringer også i m.pronator teres.

Skade eller entrapment av nerven i albueområdet kan skje distalt ved inngangen til cubitalkanalen eller i sulcus ulnaris hvor nerven ligger mest overfladisk. Dette kan gi sensibilitetsforstyrrelser ulnart i håndflaten, over 4. og 5. finger og på håndryggen. En vil kunne få muskelsvakhet og atrofi av m. flexor digitorum profundus til 4. og 5. finger, m. flexor carpi ulnaris, m. adductor pollicis og de andre små ulnarisinnerverte håndmuskler (m. abductor digiti minimi (ADM), m. interossei palmaris og dorsalis, m. lumbricales (3. og 4.) og m. flexor pollicis brevis).

Nevrografi

Undersøkelsen må tilpasses ev. funn underveis, men følgende anbefales på generelt grunnlag som en standard:

• Bilateral undersøkelse av motorisk del av n. ulnaris med registrering over ADM (ev. m. interosseus dorsalis I for å undersøke ledningsevnen i andre nervefasikler) og stimulering ved håndledd samt under og over albuen. Ytterligere fraksjonering med stimulering av n. ulnaris i sulcus kan øke sensitiviteten på undersøkelsen.10
• Bilateral undersøkelse av sensorisk del av n. ulnaris (ortodrom stimulering – helst både palmart og over 4. og 5. finger, ev. også dorsale hudgren).
• Undersøke motorisk del av n. medianus med registrering over m. abductor pollicis brevis og stimulering ved håndledd og i albuen.
• Undersøke sensorisk del av n medianus.
• F-responser for n.ulnaris (bilateralt) og n. medianus.
• Utvidet undersøkelse: fraksjonert undersøkelse (inching) over albueområdet på affisert side gjøres ved usikre funn over, eller ved ønske om å lokalisere ev. funn nærmere.

Diagnostisk treffsikkerhet er svært avhengig av stabilt leie og nøyaktig beregning av nervens lengde i albuen, og under hele undersøkelsen bør hånden være i samme posisjon og albuen være flektert i 90–135 graders stilling. Se også metodebeskrivelse for N. Ulnaris.

EMG

Undersøkelse av ulnarisinnervert muskulatur i hånd og underarm på affisert side (m. interosseus dorsalis I ev. m. abduktor digiti minimi og m. flexor carpi ulnaris ev. m. flexor digitorum profundus finger V).

Diagnostiske holdepunkt

• Nedsatt nerveledningshastighet over albueleddet ( > 10 m/s) sammenlignet med underarm,1112 eller konduksjonsblokk over albueleddet.1011
• Normal eller redusert motorisk amplitude for n. ulnaris med normal eller lett forlenget motorisk distal latenstid.1
• En kan se normal, redusert eller fraværende sensorisk amplitude for n. ulnaris.1 Den dorsale ulnare hudgren er oftest affisert ved lesjoner i albuen, men denne kan også være spart.110
• Fokalt avgrenset økning i latenstid mellom stimuleringspunktene ved inching ( > 0,5 ms ved 1 cm mellom stimuleringspunktene).111

Ved beskjedne funn, eksempelvis kun lett redusert ledningshastighet (< 16 m/s) over albueleddet, bør en kreve at flere funn peker i samme retning (eks. redusert amplitude eller tydelig F-respons patologi).

I håndleddsområdet deler n. ulnaris seg i en overfladisk sensorisk gren og en dyp gren. Den dype grenen deler seg i to hvor de mest proksimale fibrene går til muskler i hypotenarområdet og de mer distale fibrene går til resten av de ulnarisinnerverte musklene i hånden. En må være oppmerksom på at den anatomiske variasjonen i disse forgreningene er stor.13

Nevrografi

Samme undersøkelser som beskrevet under avsnitt om kompresjon eller skade av nervus ulnaris i albue.

Utvidet undersøkelse for vurdering av den dype gren i hånden kan vurderes

Registrere over FDI (first dorsal interosseus/m.interosseus dorsalis I), stimulere 4 cm distalt (palmart) og 3 cm proksimalt for håndleddsfuren.

EMG

Undersøke muskel innervert fra proksimal del av den dype gren (ADM – m. abductor digiti minimi) og muskel innervert fra distal del av den dype gren (FDI).

Undersøke ulnarisinnervert muskulatur på underarm (m. flexor carpi ulnaris ev. m. flexor digitorum profundus 5).??

Diagnostiske holdepunkt

Affeksjon av den overfladiske gren

Normal motorisk nevrografi og EMG. Redusert eller manglende sensorisk svar fra 4. og 5. finger, samt palmart. Normalt svar fra dorsale sensoriske gren. Klinisk angir pasienten nedsatt følelse over 4. og 5. finger.

Affeksjon av distale del av dyp gren
Konduksjonsblokk og/eller redusert motorisk nerveledningshastighet over håndleddsregionen. Ev. forlenget motorisk distal latenstid til FDI og redusert motorisk amplitude til FDI. Normale funn ved registrering over ADM og normale sensoriske funn. Ev. EMG funn med unormal aktivitet i FDI.

Affeksjon av proksimal del av dyp gren
Konduksjonsblokk og/eller redusert motorisk nerveledningshastighet over håndleddsregionen. Ev. forlenget motorisk distal latenstid til både FDI og ADM og reduserte motoriske amplituder. Ev. EMG funn med nevrogene forandringer i både FDI og ADM. Klinisk angir pasienten normal hudfølelse, men svakhet i ulnarisinnervert håndmuskulatur.

Andre funn som kan tyde på affeksjon av n. ulnaris i håndleddsområdet

Disse funnene må ses i sammenheng med eventuelle andre funn. Vær oppmerksom på at enkelte av disse funnene også kan ses ved entrapment av n.ulnaris i albueområdet:1415

• Wrist – palm FDI motorisk nerveledningshastighet (over håndleddet) < 37 m/s eller konduksjonsblokk.
• Motorisk distal latens til FDI (fra håndleddet) > 4,5 ms (dersom motorisk svaramplitude ikke er betydelig redusert).
• Motorisk distal latens til ADM > 3,4 ms.
• Motorisk distal latens (fra håndleddet) til FDI på begge sider: differanse > 1,0 ms.
• Motorisk distal latens (fra håndleddet) til FDI sammenlignet med distal latens til ADM: differanse > 2 ms.

Skade av n. peroneus er en relativt hyppig lidelse fordi nerven ligger utsatt til ved kneleddet bak fibulahodet og lett påvirkes av trykk eller ved skade. Stort vekttap over kort tid er en særskilt risikofaktor for fokale lesjoner av n. peroneus i kneregionen.16 Nervus peroneus communis deler seg like under fibulahodet til en dyp (innerverer m. tibialis anterior, musculus peroneus tertius og dorsifleksorene av ankel og tær samt et lite sensorisk område mellom 1. og 2. tå) og en overfladisk gren (innerverer m. peroneus longus og brevis samt sensorisk område på lateralside av legg og dorsalside av fot). Pasienten kan ha svakhet for dorsalfleksjon av ankel og eversjon av fot og i tillegg ha nummenhet på dorsalside av foten (dersom overfladisk gren også er affisert). Det kliniske bildet ved skade av n. peroneus kan ligne symptomene man ser ved affeksjon av n. ischiadicus, påvirkning av lumbosacralplexus og L5-rotaffeksjon.

Nevrografi

• En bør undersøkelse begge siders n. peroneus med registrering over m. ekstensor digitorum brevis med stimulering ved ankel, under fibulahodet og lateralt i fossa poplitea. Registrering med elektrode på musculus tibialis anterior er ofte nyttig fordi en noen ganger ser konduksjonsblokk ved fibulahodet bare ved registrering over denne muskelen.
• Sensorisk undersøkelse av n. peroneus superficialis bør utføres bilateralt. N suralis og n. tibialis bør undersøkes ipsilateralt, ev. bilateralt ved usikre funn.

EMG

• Undersøke m. tibialis anterior (n. peroneus profundus), m. peroneus longus (n.peroneus superficialis) og m. gastrocnemius (n. tibialis).
• Utvidet EMG-undersøkelse kan vurderes:
• For å utelukke L5-rotaffeksjon: eksempelvis m. tibialis posterior, m. gluteus medius eller fleksor.
• For å utelukke affeksjon av n. peroneus proksimalt for kneledd: m. biceps femoris caput brevis.

Diagnostiske holdepunkt

• Funn som tyder på entrapment av n. peroneus ved fibulahodet:117
• Fall i motorisk nerveledningshastighet over fibulahodet ≥ 10 m/s.
• Konduksjonsblokk ved proksimal stimulering av nerven i fossa poplitea.
• Ev. affeksjon av sensoriske gren og. EMG-funn kan brukes til å vurdere lesjonens omfang, alvorlighet og prognose.

Tarsal tunnel-syndrom er en sjelden tilstand og skyldes som regel entrapment av distale deler av tibialisnerven under flexor retinaculum medialt på ankelen. Årsaken kan være ytre påvirkning, anatomiske forandringer/misdannelse eller skade av nerven etter gjennomgått operativt inngrep i regionen. Pasienten plages av smerter rundt mediale malleol og smerter og parestesier under fotsålen som kan forverres ved aktivitet/belastning. De kliniske og diagnosiske funn varierer fra ulike studier19 og nevrofysiologisk utredning har erfaringsmessig svært begrenset verdi utover å utelukke annen patologi.

Nevrografi

Undersøke distal motorisk del av n. tibialis bilateralt ved å stimulere nerven ved mediale malleol (over/proksimalt for flexor retinaculum) og registrere over m. abductor hallucis (mediale plantarnerve) og ev. m. abductor digiti quinti (laterale plantarnerve). Sammenligne med frisk side. Rutineundersøkelse av n. tibialis (stimulere nerven også i fossa poplitea) og n. peroneus på affisert side. Undersøke mediale og laterale plantarnerve sensorisk (stimulere medialt og lateralt under fotsålen og registrere bak mediale malleol proksimalt for flexor retinaculum). Sammenligne sider. Undersøke nervus suralis på affisert side.

EMG

Nytten av en slik undersøkelse er uklar.19 M. abductor hallucis og m. abductor digiti quinti bilateralt. Dersom unormale funn bør mer proksimale muskler også undersøkes med tanke på differensialdiagnoser: proksimal n. tibialis eller n. ischiadicus nevropati, lumbosacral pleksopati, radikulopati eller polynevropati. Dersom en har mer proksimale funn kan en ikke eksplisitt vurdere tarsaltunnelen.

Diagnostiske holdepunkt

• Sammenligne motoriske og sensoriske distale latenser, nerveledningshastigheter og amplituder på begge sider.
• Sensoriske (blandede) nervepotensialer fra plantarnervene kan være unormale eller ikke tilstede også hos friske personer slik at bare ved asymmetrier kan et slikt funn vektlegges.
• Ved EMG-undersøkelse av m. abductor hallucis og m. abductor digiti quinti kan fibrillasjoner og funn forenlig med kronisk aksonal skade også forekomme hos personer uten symptomer, og vurdering av funnene kan således være vanskelig.