Kardiovaskulære risikopasienter

Mange pas. er generelt arteriosklerotiske. Preoperativ forberedelse inkluderer nøye vurdering og ev. utredning av karstatus. Det kreves god kunnskap om hemodynamikken ved anestesi og kirurgi.

Preoperativ vurdering

Anamnestisk kartlegging av funksjonsnivå (obs. forverring), klinisk us. og gjennomgang av medikamentregime. Sjekk lab.verdier (obs. GFR/kreatinin) og resultatet av ev. preop. utredning. Liberal indikasjon for henvisning til kardiolog/lungelege hos alvorlig syke eller suboptimalt behandlede pasienter. Null ut diuretika og ACE-hemmere/A-II-antagonister operasjonsdagen (gjelder ikke ved grav hjertesvikt). Vurder pre-/peroperativ β-blokade. Ved planlagt RA bør INR være ≤ 2. Tromboseprofylakse gis etter anleggelse av EDA/SA, eller minst 10 timer før.

Monitorering

Avhenger av pas. tilstand og inngrepets art og varighet, men karsyke bør ha invasiv BT-måling og timediurese. Vurder behovet for CVP, PiCCO- /PA-kateter, TØE, og peroperativ ST-analyse.

Anestesi

RA fremfor GA hvis mulig, våken pas. bør sederes. Unngå store og brå hemodynamiske endringer. Bruk god tid på innledning, gi medikamentene langsomt i titrerte doser hvis mulig. Stressede pas. (utilstrekkelig anestesi-dybde) er mest utsatt for problemer. Innledning med midazolam, fentanyl, tiopental og vekuronium er trygt i de fleste tilfeller. Vedlikehold med gass gjør det lettere å styre blodtrykket. Sevofluran regnes som bedre enn isofluran ved hjertesykdom. Se ellers under anestesi ved de enkelte sykdomstilstander.

Peroperative forhold

Det er viktig å bevare normovolemi. Vedvarende blodtrykksendringer > ± 20 % av utgangsverdi bør behandles. Ta hensyn til ev. hemodynamiske effekter av pas. faste medikamenter (hypovolemi, endret adrenerg respons, elektrolyttforstyrrelser, arytmier). Optimaliser O₂-tilbudet (Hb 8 – 12 g/dL, PaO₂ > 10 kPa, SaO₂ > 93, MAP > 65 mmHg). Begrens myokards O₂-forbruk: Tilstreb et rate-pressure-product (RPP = frekvens x syst. blodtrykk) < 12000, særlig hos koronarsyke.

1. Iskemisk hjertesykdom

Pas. med ustabil (herunder nyoppstått) og alvorlig AP (CCS 3 – 4), AMI < 6 mnd tilbake, lavt eller ukjent funksjonsnivå samt kombinasjonen multiple risikofaktorer og stor kirurgi skal henvises til kardiologisk vurdering.

Preop.

Kontinuer β-blokker, statin og ASA om mulig.

Anestesi

Etter vanlige retningslinjer. Vurder kont. nitroglycerininfusjon og ST-analyse. Gi ev. β-blokker ved ST-forandringer dersom BT er tilfredsstillende.

Perop.

Tilstreb optimalt O₂-tilbud ved lavest mulig O₂-forbruk (RPP < 12000). Tenk på akutt infarkt ved uforklarlig instabilitet/arytmier og EKG-forandringer. Gi volum og/eller små doser med fenylefrin ved alvorlig hypotensjon.

Postop.

Lav terskel for infarktstatus og kardiologtilsyn.

2. Hjertesvikt

NYHA klasse III og venstre ventrikkel EF < 0,4 indikerer alvorlig hjertesvikt. Det er viktig å kjenne genesen (HT, iskemisk hjertesykdom, klaffe-lidelse). Fysisk yteevne er det beste målet for alvorlighetsgrad. Ved ukompensert svikt må pas. henvises til kardiologisk vurdering.

Anestesi

Forsiktig innledning gir minst hemodynamisk påvirkning. Gassanestesi er 1. valg. Vurder utvidet monitorering (PiCCO-/PA-kateter) ved uttalte symptomer.

Perop.

Ved alvorlig hypotensjon må valg av pressor ta hensyn til sviktens årsak. Vedvarende hypotensjon og sterkt svekket myokard kan behandles med dobutamin og nor-adrenalin i kombinasjon.

Postop.

Etter ekstubasjon kan det oppstå lungestuvning, særlig hvis det er gitt mye væske. Årsaken er økt venøs retur og afterload på VV etter opphør av overtrykksventilasjon. Obs. taky-/dyspnoe og fallende SaO₂.

Tiltak

Diuretika, nitroglycerin, morfin og ev. noninvasiv ventilasjon.

3. Hypertensjon

Pas. med lang sykehistorie behandles som koronar- og nyresyke. Elektiv kirurgi til pas med preop. diast. BT > 110 mmHg skal utsettes, verdier i området 95 – 110 mmHg vurderes individuelt. Hypertonikere kan ha intravasal hypovolemi, særlig pasienter på diuretika.

Anestesi

Uavhengig av preop. BT får hypertonikere ofte uttalt hypotensjon ved induksjon og uttalt hypertensjon ved intubasjon. Bruk gode doser med opioider og lang induksjonstid. Forsiktig med ketamin og NSAID.

Perop.

Tilstreb MAP ± 20 % av preoperativ verdi. Pas. med ubehandlet eller dårlig regulert diastolisk blodtrykk i området 95 – 110 mmHg har økt risiko for hypo- og hypertensive episoder, koronar iskemi og arytmier.

Se også prosedyrene Hyper- og hypotensjonsbehandling og Arytmier og ledningsforstyrrelser.

Pas. som bare har fått utført PCI med ballongdilatasjon kan aksepteres til non-kardiell hastekirurgi ila. første uke etter prosedyren.

Ved nonkardiell kirurgi det første året etter innleggelse av koronarstent er det høy risiko for perioperativ stenttrombose som er en livstruende komplikasjon. Seponering av klopidogrel og ASA er den viktigste utløsende faktoren og bør kun aksepteres til helt nødvendige inngrep på øye, cerebrum og medulla samt til åpne prostataoperasjoner. Det brukes to typer stenter:

• Bare-metal-stents (BMS): Pas. skal ha dobbel platehemming i 4 – 6 uker og deretter bruke ASA resten av livet. Pas. som har fått stent på indikasjon AMI skal ha dobbel platehemming i 9 måneder. Elektiv kirurgi utsettes til minst 6 uker etter stenting.
• Drug-eluting-stents (DES): Pas. skal ha dobbel platehemming i 9 – 12 måneder og deretter bruke ASA resten av livet. Elektiv kirurgi utsettes i ett år. DES i forbindelse med DM, nyresvikt og lav EF samt kompliserte prosedyrer (stenting av bifurkasjoner, flere stenter i rekke) krever fra 2 år til livslang dobbel platehemming og utgjør en risiko utover ett år.

Hvis mulig kontinueres dobbel platehemming perioperativt. Vær oppmerksom på at klopidogrel kan knuses og settes på sonde. Ved dårlig GI-passasje eller manglende medikamentinntak over et par dager hos høyrisikopasienter bør invasivkardiolog konsulteres med tanke på parenteral stenttromboseprofylakse (calling 9-2191).

Spesielle tiltak

Vurder ST-overvåking peroperativt, avledning II ved høyre-stent og prekordialt ved stent i LAD. Symptomer på stenttrombose er uforklarlig hemodynamisk instabilitet, STEMI og/eller VT/VF. Ved behov kan PCI gjennomføres så snart en har tilfredsstillende postoperativ hemostase.