Pagets sykdom (osteitis deformans)

06.03.2024Versjon 1.0Forfatter: Kiarash Tazmini, Mikkel Pretorius, Anne Lise Olsen, Chandima Balasuriya, Guri Grimnes, Hildegunn Aarsetøy, Trine E. Finnes

Bakgrunn 

Pagets sykdom er en kronisk metabolsk bensykdom karakterisert av lokalisert økt osteoklastisk benresorpsjon, etterfulgt av kompensatorisk økt osteoblastisk aktivitet som fører til ustrukturert, fibroblastisk og biomekanisk ustabilt skjelett. Dette resulterer i deformert, forstørret og hypervaskularisert ben. Sykdommen kan affisere en (monostotisk) eller flere (polyostotisk) knokler, men aldri hele skjelettet. Sykdommen affiserer oftest aksialt skjelett; bekken (70%), femur (55%), lumbal columna (53%), kraniet (42%) og tibia (32%), og det er økt risiko for fraktur.

 

Insidensen er mellom 0,7 og 4,6%; og sykdommen er mest vanlig i Vest Europa, Nord-Amerika, Australia og New Zealand, mens den er sjelden i skandinaviske land. Diagnosen er sjelden før 40 års alder og sykdommen affiserer både kvinner og menn, med noe økt forekomst hos menn (1,4:1).

 

Patogenesen er ufullstendig forstått, men genetiske faktorer spiller en nøkkelrolle. Mange pasienter har en familiehistorie, og et autosomalt dominant arvemønster med ufullstendig penetrans forekommer. Det viktigste genet for utvikling av sykdommen er SQSTM1. Sykdomsgivende genvarianter i SQSMT1 er identifisert i 40% til 50% av familiære tilfeller, og i 5% til 10% av pasientene som ikke rapporterer å ha en familiehistorie. Miljøfaktorer, spesielt virus, er også nevnt som mulig årsak.

Klinikk 

Med økt bruk av radiologiske undersøkelser og rutineblodprøver er flertallet av pasienter asymptomatiske. Bare 10-15% av de som har radiologiske funn forenlig med Paget utvikler symptomer. Symptombildet vil avhenge av om det foreligger en eller flere lesjoner og hvor i skjelettet disse er lokalisert.

 

Blant de som utvikler symptomer er smerte hyppigst forekommende (40-70%) etterfulgt av skjelettdeformiteter (21,5%). Smerten er som oftest kronisk, mild til moderat og av dyp verkende karakter. Smerte kan også skyldes artrose i nærliggende ledd.

Den økte beinomsetningen gir lokal svekkelse av skjelettet med økt risiko for fraktur, hvorav 8,5% kan få brudd i lesjonen. I rørknokler er disse bruddene typisk tverrgående. Hos < 1% av pasientene kan det oppstå osteosarkom i affiserte deler av skjelettet.

 

Fortykkelse av skjelettet i skallen og columna kan medføre trykk på omliggende strukturer med hørselstap (8,9%), basilær invaginasjon, obstuktiv hydrocephalus, spinal stenose og paraplegi. Paraplegi kan i tillegg til direkte trykk mot ryggmargen, også skyldes “vascular steal syndrom” pga. høy blodsirkulasjon i nærliggende paget`s lesjon. Økt blodsirkulasjon vil også kunne føre til varme i huden over det affiserte skjelettet og økt blødning ved kirurgi. Ved tilstedeværelse av mange hypervaskulære, aktive lesjoner kan hjerteminuttvolum øke og en sjelden gang resultere i hjertesvikt.

 

Av biokjemiske forstyrrelser kan det ses hyperkalsemi og denne pasientgruppen har en høyere forekomst av nyrestein enn bakgrunns befolkningen.

Diagnostikk 

Det finnes ingen gullstandard for diagnostikk av Paget´s sykdom og utredningen er avhengig av pasientens presentasjon.

 

Blodprøver: Total og benspesifikk ALP (bALP), P1NP, fritt kalsium, fosfat, magnesium, PTH, 25-OH-vitamin D, kreatinin.

 

Asymptomatisk: Ved tilfeldig påvist forhøyet total ALP med normale leverfunksjonstester hos en pasient der Paget mistenkes, anbefales skjelettscintigrafi. I tillegg bør det tas målrettede røntgenbilder etter funn på skjelettscintigrafi og ev. klinikk. Røntgenfunn: Osteolytiske områder, kortikal fortykkelse, tap av skille mellom cortex og medulla, trabekulær fortykkelse, osteosklerose, benekspansjon og bendeformitet.

 

Symptomatisk: Ved fokal bensmerte eller bendeformitet tas målrettet røntgenbilde av området. Ved karakteristiske funn, suppleres det med skjelettscintigrafi. De fleste radiografiske funn vil være asymptomatiske.

 

MR og/eller CT er nyttig for evaluering av flere komplikasjoner av Paget inkludert basilar invaginasjon, spinalstenose og ostesarkom.

Behandling 

Indikasjon for behandling

  • Symptomlindring (hodepine, skjelettsmerter, radikulopati pga. nervekompresjon).
  • Risiko for komplikasjoner som truende brudd (radiografisk).
  • Alvorlig hyperkalsemi.

 

Det er ikke vist behandlingseffekt av bisfosfonater ved kun økte benmarkører.

 

Medikamenter/kosttilskudd

  • Førstevalget er zolendronsyre og én dose kan ha effekt i mer enn 5 år. Alendronat kan vurderes dersom administrering av zolendronsyre ikke er aktuelt. Ved manglende behandlingsrespons eller kontraindikasjoner kan kalsitonin (Miacalcic) eller denosumab (Prolia) vurderes.
  • Adekvat inntak av kalsium (1000 mg daglig) igjennom kost og/eller kosttilskudd samt vitamin D. 25-OH-vitamin D bør være over 50 nmol/L.
  • Smertestillende som paracetamol og NSAIDS ved behov.

 

Kirurgisk behandling: aktuelt med protese ved frakturer, artritter eller osteotomi ved deformitet.

Oppfølging 

Pasienter med mange symptomer og polyostotisk sykdom bør tas raskt tilbake etter behandling (i løpet av 6-12 uker) for klinisk vurdering og måling av benmarkører. Ved osteolytiske lesjoner anbefales røntgen kontroll 1 år etter behandling for å bekrefte radiologisk bedring ev. diagnostisere forverring til tross for behandling.

 

For pasienter med monostotisk sykdom med lite symptomer foreslås vurdering av behandlingseffekt med benmarkørene total ALP, bALP, og P1NP. Behandlingsmål er verdier i nedre halvdel av referanseområdet. Rutinekontroll med røntgen eller skjelettscintigrafi anbefales generelt ikke. Ved nytilkomne symptomer eller residiv av symptomer bør det være lav terskel for røntgen eller skjelettscintigrafi. Ved sykdomskontroll; lite klinikk og lave benmarkører, anbefales årlig kontroll (ev. annethvert år). Ved lave benmarkører under behandling er det svært sjelden tap av behandlingseffekt (< 10% av pasientene opplever dette i løpet av de første 6 år).

Referanser 

  1. Valenzuela, E.N & Pietschmann, P. Epidemiology and pathology of Paget's disease of bone - a review. Wien Med Wochenschr. 2017. DOI: 10.1007/s10354-016-0496-4
  2. Singer, F.R. et al. Paget's disease of bone: an endocrine society clinical practice guideline. 2014. J Clin Endocrinol Metab. DOI: 10.1210/jc.2014-2910
  3. Ralston S.H. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019. DOI: 10.1002/jbmr.3657
  4. Tan A. et al. Clinical presentation of Paget's disease: evaluation of a contemporary cohort and systematic review. Calcif Tissue Int. 2014. DOI: 10.1007/s00223-014-9904-1.
  5. Reid IR et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: data to 6.5 years. J Bone Miner Res. 2011. DOI: 10.1002/jbmr.438.
  6. Reid IR. Management of Paget's disease of bone. Osteoporos Int. 2020. DOI: 10.1007/s00198-019-05259-1.