Prioritert rekkefølge av tiltak hos en gravid med sirkulasjonssvikt

• Avlaste aortokaval kompresjon.
• Vurdere indikasjon for perimortem sectio fortløpende.
• Starte behandling (væske, oksygen, blodprodukter, katekolaminer, antibiotika) etter sykehistorie og klinikk.
• Etablere invasiv monitorering.

Andre anbefalinger

• Vi anbefaler at obstetriske pasienter som er sirkulatorisk ustabile får minst 2 grove perifere venekanyler; ved vanskelige anatomiske forhold og tidsnød anbefaler vi intraossøs tilgang før endelig etablering av sentralvenøs tilgang.
• Vi foreslår å ha lav terskel for invasiv arteriell blodtrykksmonitorering hos obstetriske pasienter  med økt risiko for eller allerede etablert sirkulatorisk instabilitet.
• Vi anbefaler transtorakal Ekkokardiografi for cardiac output (CO) monitorering av hemodynamisk ustabile obstetriske pasienter. Vi anbefaler også at undersøkelsen gjennomføres av en erfaren operatør, spesielt dersom inngripende behandlingsvalg baseres på funnene.
• Vi foreslår at bruken av pulmonalarterie kateterisering begrenses til situasjoner der målingene har betydning for kliniske behandlingsvalg, og der mindre invasive modaliteter ikke gir tilstrekkelig informasjon.
• Vi foreslår ved bruk av PiCCO® eller LiDCO® til cardiac output monitorering å kalibrere systemet hyppig, og å tolke målte verdier i kombinasjon med andre kliniske parametre. 
• Vi foreslår ikke å bruke deriverte PiCCO® verdier for vurdering av fylning og væskestatus.
• Vi foreslår CVP monitorering under omfattende og/eller langvarig væskeresuscitering og ved sammensatte sjokkformer hos obstetriske pasienter.
• Vi foreslår administrasjon av en væske-bolus under kontinuerlig cardiac output måling, ev. kontinuerlig invasiv blodtrykksmonitorering for vurdering av «fluid-responsiveness» med mindre det er klinisk mistanke om at hypoperfusjon ikke skyldes hypovolemi.
• Vi anbefaler ikke å bruke leg raise test for vurdering av «fluid-responsiveness» ved motorisk uro, smerter, annet ubehag og ved aortokaval kompresjon.
• Vi anbefaler ikke å styre væskeresuscitering eller annen sirkulasjonsstøtte etter mixed-venøs eller sentralvenøs oxygenmetning.
• Vi foreslår at Doppler undersøkelse av fosterets hjertefrekvens inngår i en samlet klinisk vurdering av maternell sirkulasjonstatus.

Hemodynmisk monitorering er indisert ved høy risiko for sirkulatorisk instabilitet, og ved sirkulasjonssvikt/sjokk. For monitorering av hjerte-lunge interaksjoner ved lungesvikt (se Mekanisk ventilasjon av gravide, fødende og barselkvinner).

Spesielt under den initiale stabiliseringen av en intensivpasient innbefatter hemodynamisk monitorering også at man gjentatte ganger vurderer effekten av iverksatte tiltak, for eksempel respons på administrasjon av en væskebolus (se Væske- og vasopressorbehandling av kritisk syke obstetriske pasienter).

For overvåkning av øvrige vitale organer avviker ikke indikasjon og metode for monitorering fra ikke-gravide. Det gjelder nevromonitorering, og biokjemisk monitorering av nyre-/leverfunksjon, men man må være oppmerksom på at en rekke parametre har avvikende normalverdier i svangerskap, fødsel og barsel fra den ikke-gravide referanse populasjonen1.

Sirkulasjonssvikt/sjokk foreligger når redusert blodflow fører til utilstrekkelig oksygenforsyning av kroppens organer og vev. Hos en syk gravid kvinne inngår også fosterets vitalitet i en helhetsvurdering av kvinnens sirkulasjonsstatus. Enkle anbefalinger for overvåkning av fosteret under intensivbehandling er derfor inkludert i dette kapittelet.

Indikasjon og kontraindikasjoner for perifer venøs, arteriell og sentralvenøs kanylering hos obstetriske pasienter skiller seg ikke fra ikke-gravide.

Vi anbefaler at obstetriske pasienter som er sirkulatorisk ustabile får minst 2 grove perifere venekanyler for å sikre tidligst mulig resusitering med væske / blod. Ved truende maternell kollaps og vanskelige perifere veneforhold har intraossøs tilgang sannsynligvis høyere utsikt til raskere suksess enn sentralvenøs tilgang.23

Vi foreslår at man, om mulig, ved venøs og arteriell kanylering sparer en lyske for å sikre tilgang til endovaskulære intervensjoner. Vi anbefaler å avklare med lokal radiologisk avdeling hvilken side intervensjonsradiologene foretrekker (dette er som regel avhengig av oppsettet på intervensjonslaboratoriet), og å inkludere dette i lokale prosedyrer. 

Vi anbefaler ultralydveiledet teknikk for sentralvenøs kanylering, og ved vanskelige perifer-venøs, og arteriell anatomi.45

Invasiv blodtrykksmåling (IABP) er standard metode i intensivmedisin. Non-invasive målinger (NIBP) avviker ca. 15 mmHg i normalområde for systolisk  og ca. 10 mmHg for diastolisk blodtrykk og NIBP er mindre pålitelig enn invasiv arteriell blodtrykksmåling.6

Ved grav hypotensjon og septisk sjokk overestimerer NIBP det systoliske blodtrykket.7 Påliteligheten NIBP målinger hos obstetriske pasienter kan være ytterligere redusert av flere faktorer som bevegelser, skjelving, og inadekvat mansjett størrelse ved ekstrem høy eller lav kroppsvekt. Vi foreslår derfor å ha lav terskel for IABP monitorering ved økt risiko for, eller allerede etablert, sirkulatorisk instabilitet.

Også ved IABP målinger er artefakter hyppig hos obstetriske pasienter, spesielt underdempning av kurven med systolisk overshoot pga. endret blodviskositet, og ved takykardi.8 Underdempning kan påvises ved en fast-flush test, men er i klinisk praksis vanskelig å fjerne. Vi foreslår derfor å rette systolisk IABP ved underdempning i automatisk førte kurver manuelt og å forholde seg til de korrigerte verdiene i behandlingen, mens diastolisk og middel IABP er som regel mindre affisert av underdempning, og behøver derfor ikke å rettes.

CVP påvirkes i liten grad av fysiologiske endringer i svangerskapet.9

Tradisjonelt sett ble CVP over 15 mmHg ansett som patologisk, men det er store interindividuelle variasjoner, og den absolutte verdien avhenger også av andelen PEEP som overføres til sentrale vener ved overtrykksventilasjon.10

Siden de mest vanlige sjokkformene hos obstetriske pasienter kjennetegnes av lave fylningstrykk, foreslår vi at høye CVP-verdier og synlig halsvenestuvning følges raskt og nøye opp mtp. høyresidig  hjertesvikt og ekstra-kardiale årsaker av obstruktiv sjokk.11

Normal CVP-kurve er ikke altid lett å identifisere, og avvikende kurve er ikke ensbetydende med patologi, selv om den kan gi indikasjon på underliggende tilstander.10

CVP-kurver og automatisk beregnede CVP verdier kan være påvirket av trikuspidalinsuffisiens, som forekommer fysiologisk hos mange obstetriske pasienter, ved at høyre ventrikulær systolisk trykk forplanter seg retrograd og resulterer i økte CVP verdier uten at fylningstrykket er økt.

CVP-verdier korrelerer lite med sirkulerende blodvolum og fluid responsiveness.12 Men raskt stigende CVP under pågående væskeresuscitering indikerer at ytterligere væsketilførsel ikke vil forbedre cardiac output.13 Siden obstetriske pasienter er mer utsatt for utvikling av lungeødem enn den ikke-gravide  referansepopulasjonen, foreslår vi CVP monitorering under omfattende og/eller langvarig væskeresuscitering og ved sammensatte sjokkformer, som for eksempel hemoragisk sjokk og samtidig alvorlig preeklampsi.

Både mixed-venøs oksygenmetning, og dets surrogat, den sentralvenøse oksygenmetningen har blitt brukt for å estimere cardiac output, vurdere systemisk perfusjon og for å beregne shunt-fraksjoner. Siden oksygenforbruket øker gjennom svangerskapet og kompenseres bare delvis gjennom økt minuttventilasjon og økt cardiac output, forventer man at begge parametre er redusert i svangerskap og fødsel, men normalverdier for gravide og fødende foreligger ikke. Den kliniske nytten av både mixed-venøs og sentralvenøs oksygenmetning under væskeresuscitering har nylig blitt trukket i tvil, og inngår ikke lenger i den aktuelle versjonen av Surviving Sepsis Guidelines. 14Vi anbefaler derfor ikke å styre væskeresuscitering eller annen sirkulasjonsstøtte etter disse parametrene.

Det kan være vanskelig å bestemme sjokkform gjennom klinisk undersøkelse alene. Ved mange obstetriske tilstander forekommer også flere sjokkformer samtidig, og den underliggende patofysiologiske prosessen kan være svært dynamisk uten at det gir seg utslag i like store kliniske endringer. Derfor har monitorering av cardiac output (CO) og spesielt ekkokardiografi blitt etablerte verktøy i monitorering  av sirkulatorisk ustabile obstetriske pasienter.1516

1. Ekkokardiografi

Gravid anatomi gir ofte overraskende god akustisk tilgang ved transtorakal ekkokardiografi (TTE) til tross for forstørret brystvev. Selv om kvaliteten på undersøkelsen er operatøravhengig har den vist seg å være pålitelig sammenlignet med PAC ved ulike intensiv-medisinske tilstander i svangerskap og fødsel.1718 TTE er uten bivirkninger og risiko for hverken den gravide eller fosteret, og foretrukket leie ved undersøkelsen er forenlig med avlastning av aortokaval kompresjon.

Vi anbefaler, ved behov også repeterte, TTE for CO-monitorering av hemodynamisk ustabile gravide, fødende og barselkvinner. Vi anbefaler også at undersøkelsen gjennomføres av en erfaren operatør, spesielt dersom inngripende behandlingsvalg baseres på funnene.

2. Pulmonalarteriekateter (PAC)

Pulmonalarteriekateter (Swan-Ganz-Kateter) beskrives fremdeles som gullstandard for CO monitorering av kritisk syke obstetriske pasienter, som ny teknologi sammenlignes med.1920 Utover CO gir den mulighet til måling av pulmonal arterietrykket (PAP) og pulmonal arterielt okklusjonstrykk (PAOP, pulmonal kapillært wedge trykk, PCWP), som brukes som et estimat for fylningstrykket i venstre atrie.

Den kliniske nytteverdien av et PAC har lenge vært omstridt, og risikoen for alvorlige komplikasjoner ved PAC er betydelig (2–9 %).19 Flere eksperter har derfor i det siste tatt til orde for å etablere transtorakal ekkokardiografi som første valg for CO-monitorering av kritisk syke obstetriske pasienter.1516

Aksepterte indikasjoner for innleggelse av et pulmonalarteriekateter er:15192021

• Refraktær sjokk som ikke responderer på konvensjonell behandling (spesielt kardiogent sjokk eller kombinasjoner av sjokkformer).
• Akutt høyre ventrikkelsvikt.
• Refraktær lungeødem (f.eks. ved alvorlig preeklampsi + akutt nyresvikt).
• Obstetriske pasienter med pulmonal hypertensjon + behov for stor kirurgi.

Pulmonal blod flow øker i svangerskapet med 40–50 %, og pulmonal vaskulær motstand synker med 10–15 %. Normalverdien for PAOP er uendret.22

CO måling ved hjelp av et pulmonalarteriekateter er basert på intermitterende injeksjon av kald indikatorvæske eller kontinuerlig måling ved hjelp av en integrert varmetråd, og analyse av temperaturendringer over tid målt av en thermistor på kateterspissen. Endringen av temperatur over tid er proporsjonalt med flow rate, dvs. med CO. Treffsikkerheten og nøyaktigheten av metoden ligger på rundt 80 %, og feilkilder er de samme som hos ikke gravide.19 Ved trikuspidalinsuffisiens, som forekommer hyppig hos gravide, overestimerer metoden CO.

Vi foreslår at bruken av PAC begrenses til situasjoner der målingene har betydning for kliniske behandlingsvalg, og der mindre invasive modaliteter ikke gir tilstrekkelig informasjon.

3. Transpulmonal dilusjon

Transpulmonal dilusjon (PiCCO®, LiDCO®) benytter data fra intermitterende dilution (kald væskebolus ved PiCCO®, Lithium injeksjon ved LiDCO®) for å kalibrere kontinuerlig puls kontur analyse. Begge metodene er validerte mot pulmonal arteriell termodilusjon, men gravide har vært ekskludert fra de fleste studiene, med unntak av LiDCO® versus PAC post partum hos 18 kvinner med alvorlig preeklampsi.23

Lithium-dosen ved LiDCO® kalibering er veldig liten, og teratogene eller toksiske effekter er lite sannsynlige.  Likevel anbefaler produsenten å ikke bruke LiDCO® i 1. trimester og ved amming.15

Både PiCCO® og LiDCO® har vært brukt til monitorering av CO  under intensivbehandling av gravide, fødende og barselkvinner, men det foreligger mest erfaring for bruk av LiDCO® perioperativt hos alvorlig syke gravide i Norge.24

Vi foreslår at ved bruk av PiCCO® eller LiDCO® til monitorering av CO hos hemodynamisk ustabile gravide, fødende og barselkvinner å kalibrere systemene hyppig, og å tolke målte verdier i kombinasjon med andre kliniske parametre, tatt metodenes begrensede validering i betraktning.

Vi foreslår ikke å bruke deriverte PiCCO® verdier for vurdering av fylning og væskestatus, da det ikke er kjent om, og i hvor stor grad svangerskaps-fysiologiske endringer av hjerte-karsystemet kan påvirke disse parametre, deres normalverdier og deriverte behandlingsalgoritmer.25

4. Ikke-kalibrerte systemer

Ikke-kalibrerte systemer (f.eks. FloTrac/Vigileo® Finapres®, Nexfin®) baserer seg utelukkende på  pasientens karakteristika som kjønn, høyde og vekt for å beregne CO. De kalibrerte minimal-invasive systemene for CO monitorering (PiCCO® eller LiDCO®) er ansett for å være mer pålitelige for pasienter under behandling med katekolaminer enn ikke-kalibrerte og øsofagus doppler systemer.26 Dessuten baserer ikke-kalibrerte systemer seg på endringer i CO trend som respons på gjentatte væske bolus, som kan være problematisk hos kritisk syke obstetriske pasienter pga. deres økte risiko for å utvikle lungeødem.

Vi foreslår ikke å bruke ikke-kaliberte CO monitoerings systemer under intensivbehandling av obstetriske pasienter.

Vurdering av «fluid responsiveness» er å teste om pasientens CO øker ved administrasjon av intravenøs væske. Det er viktig å huske på at hjertet vanligvis responderer på en væskebolus med en økning av CO, selv hos friske individer. Derfor anbefaler vi at væskebehandling bare gis til en pasient med både tegn til hypoperfusjon og væske respons.2728

1. «Fluid challenge»:29 Den enkleste måten å besvare dette spørsmålet på er administrasjon av en væske-bolus, vanligvis 500 ml. Siden obstetriske pasienter er utsatt for utvikling av lungeødem, foreslår vi å halvere væskebolus, dersom hypoperfusjon kan skyldes andre forhold enn hypovolemi, og hos kvinner med alvorlig preeklampsi.

2. Leg raise test:30 Forutsetningen for gjennomføring av en pålitelig leg raise test er:

• • Pasienten er informert, smertefri, og komfortabel.
  • Pasienten sitter med 45° hevet overkropp og strake ben i sengen.
  • Sengen blir tippet, slik at pasienten overkropp ligger flat, og bena er eleverte med 45°.
  • CO blir avlest i minst ett minutt.

En påfølgende økning av CO på ≥ 15 % etter væske-bolus eller leg raise test er akseptert som sikkert tegn på «fluid responsiveness». Er ikke CO-monitorering tilgjengelig, kan en 10-15% økning i MAP bli brukt som surrogatmål.

Vi anbefaler ikke leg raise test hos gravide etter 20. svangerskapsuke, siden korrekt gjennomføring ikke er forenlig med avlasting av aorto-caval kompresjon.

Vi foreslår en leg raise test for gravide i 1. trimester, og hos allerede forløste kvinner, der hypovolemi ikke er åpenbar årsak til hypoperfusjon,  siden dette er en lite invasiv test, som har fordelen at den er en reversibel «auto-transfusjon» av blod fra underekstremitetene i motsetning til en intravenøs væske-bolus.

3. Det finnes en rekke surrogatmål på «fluid responsiveness» som alle har sine spesifikke begrensninger, men som kan komplettere det kliniske bildet.152830

Måling av venøse trykk og endediastoliske volum gir statiske estimat av høyre/venstre hjertets preload. Alle korrelerer lite med «fluid responsiveness» siden forholdet av preload og slagvolum også er avhengig av kontraktilitet og venøs compliance. Vi foreslår derfor ikke å styre væskebehandling av hemodynamisk ustabile gravide og fødende, og barselkvinner etter disse statiske parametre alene.

De dynamiske metodene for å vurdere «fluid responsiveness» baserer seg på at det intratorakale trykket, som varierer gjennom respirasjonssyklus, påvirker venøs retur og dermed cardiac output. Disse variasjonene er forsterket ved hypovolemi, som indikerer at hjertet arbeider på den stigende delen av Frank-Starling kurven.

Den største begrensningen med alle metodene som bruker respiratoriske pulsvariasjoner for å estimere preload er at de er kun validerte for sederte, muskelrelakserte pasienter som er overtrykksventilerte med et tidalvolum på minst 8–10 ml/kg, og som har regelmessig puls.

Ingen av metodene er validert for den obstetriske populasjonen.

Vi anbefaler ikke å basere behandlingsvalg på dynamiske metoder for monitorering av væskestatus til å styre væskebehandlingen av hemodynamisk ustabile obstetriske pasienter. Men satt i klinisk kontekst kan de tilføre ytterligere informasjon.

Fosterets velvære er avhengig av placentær blodflow, og vil alltid være påvirket ved systemisk maternell hypoperfusjon.18 Publiserte anbefalinger for foster-monitorering av gravide intensivpasienter er basert på kulturell kontekst og medikolegale forhold; det foreligger ingen evidens. Men siden fosterets vitalitet er et sensibelt mål for maternell hemodynamisk stabilitet, foreslår vi å monitorere fosterets hjerteaktivitet under et intensivopphold med Doppler minst en gang daglig, og ved endringer i klinikk og/eller behandling. Vi foreslår også en obstetrisk vurdering med ultralydundersøkelse av gravide kvinner som baseline etter innleggelse på en intensivavdeling, så snart den initiale stabiliseringen tillater det. I videre forløp foreslår vi obstetrisk vurdering ved større endringer i klinikk, ved behov for langvarig sedasjon (Se Sedasjon av gravide intensivpasienter), ved bortfall av fosterlyd og på øvrige obstetriske indikasjoner.