Klumpfot sekvele

Her beskrives tilbakefall etter primær klumpfotbehandling. Vi følger behandling av sekvele i henhold til Ponseti.

Recidiv de første 5 årene - uansett type og problemstilling - kan forsøksvis behandles med en ny runde seriegips/tøyninger og FAO.

Det er lav terskel for ny akillotomi/-forlengelse ved spissfot, dvs mindre enn 10° DF. Se primær behandling klumpfot!

Recidiver som oppstår etter 5 år kan være vanskelige å behandle med kun gips/AFO og kan derfor vurderes mht operasjon.

Tilbakefall eller sekvele av klumpfot vil som regel fremstå i form av en økende feilstilling mot den opprinnelige deformiteten:

• spissfot. Dorsalfleksjonsevne mindre enn 5 grader vil for mange medføre redusert gangfunksjon og økt forfotsbelastning.
• lateral fotrandsbelastning i standfasen kan gi smerter og dannelse av kallositeter lateralt, spesielt over basis av 5. MT.
• supinasjonsstilling i svingfasen indikerer muskulær imbalanse hvor tibialis anterior trekker foten i skjevstilling.
• adduktusstilling av forfoten med økende "bananstilling" av foten kan være et resultat av kombinasjoner av økt drag fra tibialis anterior, trykk mot medialt pga lateral fotrandsbelastning og spissfot.
• varus i hælen pga leddkontraktur, manglende uttøying subtalart og i Choparts ledd på grunn av stramt drag fra tibialis posterior.
• overkorreksjon av klumpfot er også et hyppig forekommende problem hvor foten har inntatt valgusstilling i bakfoten samtidig som forfoten er rotert inn mot den opprinnelige deformiteten. Det foreligger da en kompleks deformitet som ikke har noe selvfølgelig angrepspunkt.

Under ses bilder av forskjellige typer sekvele klumpfot. Bemerk adduktuskomponenten, varus i hælen og problemer for 1. stråle med å få kontakt med underlaget (storetåen søker nedover).

Diagnostisering og vurdering av tilbakefallet gjøres primært klinisk basert på:

• Observasjon av gangmønsteret slik barnet vanligvis går
• Observasjon av hælgange og tågange, hinking
• Klinisk undersøkelse av alle fotens segmenter (stilling/deformitet): bakfot (subtalusleddet), Choparts ledd, midtfot, forfot og tær - i tillegg til ankelbevegelighet
• Identifikasjon av hva som ligger til grunn for plagene og deformiteten; benet og dynamisk deformitet, fleksibilitet/rigiditet, og muskulær balanse.
• Konvensjonell røntgen av føttene og anklene stående - front og side (obs få korrekte projeksjoner av ankelleddet)
• CT-us av føttene kan en sjelden gang ha en plass i utredningen der det foreligger komplekse deformiteter mtp planlegging av evt artrodeser og osteotomier.

Primært velger vi å benytte PBS score, som er enkelt og omfatter de mest aktuelle deformitetene. PBS score.pdf

Dimeglio's klassifikasjon av klumpfot kan benyttes:

Pirani score er egnet til å følge utviklingen av klumpfoten - særlig de første årene:

AOFA's foot- and ankle score kan evt benyttes:

Behandlingen avhenger av problemstillingen. Den vanligste problemstillingen ved residiv er spissfotstilling og supinasjonsstilling av foten, dvs at foten trekker seg tilbake mot den opprinnelige klumpfotstillingen.

Seriegipsing er den primære tilnærmingen ved recidiv.

• Små barn under 3-4 år kan behandles med høy gips (klassisk Ponsetigips) for korreksjon i alle plan.
• Barn over 3-4 år aksepterer ofte ikke høy gips pga manglende mobilitet og funksjon, og man kan da anlegge støvelgips hvor man samtidig forsøker å tøye mot den aktuelle deformiteten, vanligvis spissfot og adduktus og supinasjonsstilling.
• Ren spissfot kan behandles med støvelgips hvor foten er tøyd mot maksimal dorsalfleksjon. Barnet ligger i mageleie på benken, og det er da lett å tøye foten mot dorsalfleksjon og man unngår at gastrocnemius aktiveres.
• Gipsen skal legges passe stram for å unngå at foten får rom til å forskyve seg - dette vil i så fall øke risikoen for trykk, sår og smerter.
• En for ambisiøs og stram gips kan gi problemer - man skal kun posisjonere foten i ytterstilling uten bruk av makt.

Seriegipsing med Ponseti-gipser kan gjøres også hos eldre barn (bildet under), men som regel kan man greie seg med støvelgipser hos barn som er 5 år eller eldre. Store barn blir svært misfornøyde og mister mye funksjon dersom de blir gipset med høye Ponseti-gipser.

Akillesforlengelse med nåleteknikk etterfulgt av seriegipser i 4-6 uker er førstehånds alternativet i tilfeller med spissfot hvor seriegips alene ikke fører frem. Legg gipsen som beskrevet over. Mye tyder på at man skal ha lav terskel og være tidlig ute med å tøye ut en stram akillessene, eventuelt vurdere ny akillotomi med nåleteknikk. Må vurderes ved dorsalfleksjon under 10 grader.

Transposisjon av tibialis antikus-senen til laterale os cuneiforme. Aktuelt ved sekvele i typisk alder 4- 8 år, men kan også gjøres før og senere, dersom:

• Statisk eller dynamisk recidiv med supinasjon, adduksjon eller varusdeformitet.
• Typisk overaktiv antikus i svingfasen som trekker foten over i supinasjon.
• Tilstrekkelig subtalar bevegelighet, pro- og supinasjon slik at hælen og foten kan nøytralstilles.
• Tilstrekkelig ankelbevegelighet med minimum 0° DF.
• Adekvat styrke i tibialis anticus.
• Tilstrekkelig stor beinkjerne i laterale os cuneiforme (rtg føtter må alltid tas før operasjon).

Bildene under; pasient etter antikustransposisjon. Bemerk fortsatt noe underkorrigert. Merke etter knappen under planta pedis - tross rikelig foring.

Full transposisjon: hele senen løsnes fra mediale cuneiforme og transponeres til laterale cuneiforme gjennom borehull, trukket gjennom med Vicryl 1 og rett nål og festes til knapp plantart. Passe stramming når foten spontant er nøytralstillet, evt lett DF og eversjon. Gips 6 uker. Toe-off AFO 6 mndr postoperativt. Fysio etter eventuelt behov.

Splitt transposisjon SPLATT. Samme som over, men kun laterale del av senen løsnes av og transponeres til cuboid gjennom borehull, evt flettes inn i peroneus brevis senen. Dersom anticus-senen ikke rekker helt over til brevis-senen, kan man løse av noe av brevis-senen og sy side-til-side til denne eller sy til tertius-senen (om den er til stede).

Dobbeltosteotomi

Aktuelt ved betydelig adduktuskomponent, evt kan denne gjøres kombinert med antikustransposisjon, hos barn eldre enn 4 år med tydelig benkjerne i laterale os cuneiforme. En 1 - 1,5 cm bred kile flyttes fra os cuboid til mediale os cuneiforme 1. Kilen kan dreies 90° for å gi PF av 1. stråle, eventuelt motsatt, dersom ønskelig. Krampefiksasjon. Støvelgips i 6 - 8 uker.

Cuboidosteotomi

En lukket kileosteotomi av os cuboid er i noen tilfeller tilstrekkelig for å rette ut en lett- til moderat adduktusfot. Krampefiksasjon.

Transcuneiformeosteotomi

Ved store rotasjonsfeilstillinger, for eksempel ved overkorrigerte klumpføtter, hvor det ikke vil la seg gjøre å oppnå tilstrekkelig korreksjon med for eksempel dobbeltosteotomi, kan det legges en osteotomi gjennom hele cuneiformerekken + os cuboid og deretter rotere forfoten til rettstilling. Man må da samtidig se på bl.a. hælen mtp om det er samtidig indikasjon for calcaneusosteotomi for å rettstille denne.

Posteriør (-medial) løsning

Aktuelt ved spissfot/varus når akillesforlengelse ikke gir tilstrekkelig DF. Når man først opererer for å bedre DF bør man forsøke å oppnå minst 10° DF. Utløsning av leddene dorsalt fra malleol-til-malleol. Preoperativ vurdering av stramme elementer som trenger utløsning eller forlengelse. Vurdering av tærne etter bedring av DF – tendens til klostilling med behov for forlengelse.

Dorsomedialt snitt (Turco) eller Cincinnatti.

Stram hud kan gjøre det nødvendig med Z-plastikk, lappeforskyvning el. lign. for å oppnå trygg huddekning uten stramming. Eventuelt kan man skifte gips for gradvis uttøying av bløtdelene. Gips 8 - 10 uker.

• Etter korreksjon og tilheling - uavhengig av metode - bør man vurdere behov for treningsøvelser og fysioterapi.
• Generelt vil det være indikasjon for styrke- og stabilitetsøvelser, gjerne under veiledning fra fysioterapeut.
• Fokus på selektiv motorisk kontroll - "få kontakt med musklene" - og styrke, stabilitet.
• Tøyningsøvelser utføres daglig på tøyebrett 20 grader, helst 15+ minutter daglig.
• Vurdering av behov for formstøpte fotsenger for korreksjon, stabilitet eller demping, samt behov for spesielle sko.

• Pasienter som har fått behandling i form av seriegipsing eller operasjoner bør følges med poliklinisk kontroll etter ca 4 måneder for å sjekke det kliniske resultatet og vurdere å om det skal settes i gang nye tiltak, som tøyningsøvelser, trening, fysio, sko og såler, mm.

• Alle invasive inngrep i narkose kan medføre en viss risiko for kompliasjoner.
• Ved seriegipsing kan det oppstå trykksår, fuktig gips med hudplager, kløe og en sjelden gang infeksjon og smerter.
• Ved alle åpne operasjoner vil det være risiko for nekroser, sårtilhelingsproblemer, trykksår, infeksjon, smerter, generelle hudplager som kløe, utslett.
• Narkoser er i utgangspunktet ukompliserte, men det har vært estimert èn alvorlig hendelse pr 10.000 narkoser, og barn skal ikke legges i narkose uten at det er helt nødvendig.

Klumpføtter har generelt god prognose, også i tilfeller med tilbakefall.

I store serier over 30 år har man funnet eksellente til gode resultater hos 78% av barn behandlet med Ponsetimetoden sammenlignet med 85% hos normalbefolkningen. Den tradisjonelle kirurgiske behandlingen som ble benyttet tidligere har vist seg å gi god funksjon de første 20 årene av livet men deretter dårligere resultater og dårligere funksjon, spesielt hos pasienter som fikk utført mer enn èn operasjon.

• Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am. 1980;62-A:23-31.
• Dobbs MB, Nunley R, Schoenecker PL. Long-term follow-up of patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:986-996.