Delirium (akutt forvirring)

I klinisk sjargong kalles tilstanden ofte akutt forvirring, men den internasjonalt anerkjente betegnelsen er delirium. Delirium er en akutt og reversibel kognitiv svikt med endret bevissthetsnivå og svekket oppmerksomhet. Hos eldre pasienter med hoftebrudd har ca. 20% delirium preoperativt, mens ytterligere 20-30% utvikler dette postoperativt.

De viktigste predisponerende faktorene er høy alder, demens, generell skrøpelighet (fall innendørs!), undervekt (BMI < 20 kg/m2) og lang preoperativ ventetid. En vanlig misforståelse er at man tror at delirium alltid er utløst av alkohol. Et høyt alkoholforbruk kan helt klart utløse delirium ("delirium tremens"), men hos eldre pasienter er det vanligvis andre årsaker enn alkohol som er utløsende årsak.

Tilstanden er kjennetegnet ved raskt innsettende mental svikt samt endring av bevissthetsnivået. Pasienten er mindre oppmerksom, mindre våken og har endret søvnrytme. Enkelte er motorisk urolige, mens andre er unormalt døsige. Mange svinger mellom agiterte og stille faser i løpet av døgnet. Forståelsesevnen er redusert, vrangforestillinger og synshallusinasjoner kan opptre. Varigheten kan være kort, men også strekke seg over dager og uker.

Alle pasienter med delirium har oppmerksomhetssvikt. Dette kan ofte være åpenbart (f.eks at pasienten sovner midt i en samtale), men kan andre ganger være vanskelig å vurdere. En enkel test er å be pasienten nevne ukedagene baklengs (bør klare alle) eller månedene i året baklengs (bør komme til juli). Ta eventuelt i bruk et validert deliriumscreening-verktøy på avdelingen, f eks 4AT (se vedlegg).

Anamnese. Snakk med pårørende, a) for å stille diagnosen delirium (pasienten er kognitivt dårligere enn normalt), og b) for å få frem symptomer på den utløsende årsaken.

Etiologien er oftest multifaktoriell, og årsakene må identifiseres raskt og korrigeres så langt det er mulig. Anamnesen må klargjøre pasientens legemiddelbruk og kroniske sykdommer, inkludert om pasienten har en kjent demenssykdom. Vurder seponering av legemidler. Vurder om det kan foreligge redusert oksygenering av hjernen (BT, anemi, dehydrering, lungeemboli, hjerteinfarkt, hjertesvikt, lungeemboli, KOLS etc.). Kontroller Na, K, glukose, CRP, kreatinin og Hb, ev. også blodgass. Let etter infeksjonssykdommer. Sepsis kan gi langvarig forvirring. Utelukk urinretensjon og andre smertefulle tilstander. Hos eldre pasienter med hoftebrudd, er den utløsende årsaken som oftest bruddet i seg selv i kombinasjon med operasjonen. Hos hoftebruddpasienter som utvikler delirium mer enn tre dager etter operasjon, er det mer sannsynlig at det ligger andre årsaker bak.

Demens er en svært sterk risikofaktor for delirium. Delirium og demens kan være vanskelig å skille fra hverandre, og man er helt avhengig av komparentopplysninger. Om man er i tvil, bør man alltid behandle som om pasienten har delirium.

Behandling av utløsende årsaker er det viktigste. Vær oppmerksom på at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp selv om riktig behandling er igangsatt. Oksygen, væsketilførsel og transfusjon ved behov. Adekvat analgesi med fornuftig bruk av opiater. Regional nerveblokkade kan vurderes. Seponer legemidler med antikolinerg effekt (cave Nozinan og Atarax!), og reduser ev. blodtrykksnedsettende medikasjon ved hypotensjon. Tilstrebe søvn nattestid og god mobilisering på dagtid. Begrense flytting av pasient, vurdere skjerming på enerom og fastvakt. På dagtid er fastvaktens oppgave å interagere aktivt med pasienten og forsøke å etablere mest mulig adekvat kontakt. Forebygge komplikasjoner som fall, trykksår, dehydrering og underernæring. Repeter informasjon og sørg for angstlindrende tiltak.

Det er ikke evidens for å anbefale rutinemessig bruk av antipsykotika, deksmedetomidin eller benzodiazepiner. Kortvarig antipsykotisk behandling i lave doser kan overveies ved sterk uro/psykotiske symptomer, der pasienten er til fare for seg selv eller andre, eller for å få gjennomført nødvendig diagnostikk og behandling. F eks haloperidol 1-2 mg i.m eller p.o hver 4-6. time første døgn, halvering av dosen neste døgn. Ved demens og til skrøpelige eldre kan 0,25-0,5 mg være tilstrekkelig første døgn. Unngå å kombinere ulike psykofarmaka og å skrive ut pasienten med antipsykotika! OBS!Antipsykotika er relativt kontraindisert ved Lewylegeme-demens og Parkinsons sykdom/parkinsonisme.

Ved sterkt forstyrret søvnrytme kan man alternativt gi et hypnotikum eller sedativum om kvelden, f.eks. Imovane 5-10 mg. Heminevrin har ingen dokumentasjon.

Hos risikopasienter bør det ved innleggelsen gis oksygen (2-3 l/min) i tillegg til adekvat væsketilførsel, analgetika / blokkade og ev. medikamentjustering. Tidlig identifisering av pasienter med høy risiko for delirium og igangsetting av forebyggende, tverrfaglige tiltak (som for behandling) er viktig.

Symptomene kan forsvinne eller reduseres sterkt i løpet av få dager, men noen ganger kan delirium ha et protrahert forløp selv om behandlingen er adekvat. I så fall bør det vurderes å henvise til geriatrisk poliklinikk.

Husk også å informere pårørende! Det kan være svært ubehagelig å være pårørende til en pasient som utvikler delirium. God informasjon er beroligende.