Arytmier

Fysiologisk: Sinusbradykardi/sinusarytmi

Sinusknutedysfunksjon

- Sinus bradycardi - hjertefrekvens < 50

- Taky-brady syndrom - sinusknutedysfunksjon med både taky- og bradykardi.

- Sinusarrest - impulsdannelsen opphører i sinusknuten og P-bølgen uteblir.

- Sinoatrialt blokk - impulsen genereres men blokkeres på vei ut av sinusknuten. Pausen varer et multiplum av forutgående PP-intervall.

Illustrasjon fra ref 4: Sinusarrest

Illustrasjon fra ref 4: SA-blokk

Årsaker:

Iatrogen vagusstimulering? Medikamentbivirkning? Hjertesykdom? Stoffskiftesykdom? Elektrolyttforstyrrelse? Intrakraniell sykdom? OSAS?

Behandling:

- Behov for behandling er avhengig av symptomer. Seponer ev. bremsende medikament.

- Atropin: iv 0,5 - 1,0 mg. Kan gjentaes etter 30 min.

- Isoprenalin: 10 ug/ml. (Isoprenalin 2,5 ml a 0,2 mg/ml i Gluc 5% el NaCl 0,9% 47,5 ml) Start infusjon med 0,01 ug/kg min og øk til maks 0,2 ug/kg min.

- Ev. temporær pacemaker. Kontakt kardiologisk bakvakt. Ekstern pacing mulig i påvente av pacemaker.

- Ev. permanent pacemaker

Forsinkelse el blokkering av impulsoverledningen fra atriene til ventriklene. Dette skjer i AV-knuten el HIS bunt.

- AV-blokk gr 1 - Forlenget PQ-tid ( >0,22 sek). Alle P-bølger gir QRS-kompleks

- AV-blokk gr 2 - Mobitz type 1: Gradvis økende PQ-tid til en impuls blir blokkert. Neste P-bølge blir overledet normalt. Sekvensen gjentaes.

- AV-blokk gr 2 - Mobitz type 2: Konstant PQ-tid. En fast andel av impulsene overledes, f.eks hvert 2 eller hver 3 impuls.

- AV-blokk gr 3 - Totalblokk el AV-dissosiasjon: Atriene og ventriklene slår uavhengig av hverandre. Vanligvis oppstår en erstatningsrytme med smale eller brede QRS-komplekser.

Ved atrieflimmer og pauser på > 5 sek foreligger sannsynligvis AV-blokk

Illustrasjon fra ref 4: AV blokk Mobitz type 1 blokk:

Illustrasjon fra ref 4: AV blokk Mobitz type 2 blokk:

Illustrasjon fra ref 4: AV-blokk grad 3

Årsaker:

Hjertesykdom? Medikamentbivirkning? Elektrolyttforstyrrelser? Stoffskiftesykdom? Borreliose?

Behandling:

1. AV-blokk gr 1 behandles vanligvis ikke. Et unntak kan være PQ-tid > 0,35 sek som kan føre til dyssynkroni mellom atrie og ventrikkel. Ved symptomer kan behandling med PM bli aktuelt.

2. AV-blokk gr 2 og 3 med bradycardi behandles. Om mulig fjern utløsende årsaker.

3. Isoprenalin: 10 ug/ml. Utblanding: Isoprenalin 2,5 ml (0,2 mg/ml) i Gluc 5% el NaCl 0,9% 47,5 ml. Start infusjon med 0,01 ug/kg min og øk til maks 0,2 ug/kg min.

4. Atropin kan forsøkes, men har ikke effekt på blokk som sitter i HIS bunt.

5. Temporær pacemaker. Kontakt kardiologisk bakvakt. Ved behov kan transkutan pacing brukes i påvente av iv pacing.

6. Permanent pacemaker

Atrieflimmer

Atrieflimmer antaes ofte å oppstå hos pasienter med fibrose eller elektrisk remodellering av atriene når de utsettes for triggerfaktorer. Intensivpasienter har i tillegg økt risiko pga pga systemisk inflammasjon og triggerfaktorene kan være f.eks elektrolyttforstyrrelser, vasoaktive infusjoner, autonom dysregulering og trykk-/volumbelastning på atriene. Atrieflimmer gjenkjennes ved en uregelmessig rytme, vanligvis med smale QRS-kompleks, men ved grenblokk eller abberant ledning kan en få breddeforøkede QRS-kompleks.

Behandling av rask atrieflimmer på Intensiv:

1. Hemodynamisk ustabil pasient:

El.konvertering med 150-200 J. Vurder anterioposteriør plassering av elektrodene. Dersom atrieflimmer har vart > 48 timer og pasienten ikke er antikoagulert, bør en først gjøre TØE for å utelukke atrietromber. Ved vital indikasjon el.konverteres uten TØE.

2. Hemodynamisk stabil pasient, frekvenskontroll:

A. Reduser eller fjern iatrogene påvirkning som f.eks adrenerg stimulering, elektrolyttforstyrrelser, overvæsking etc

B. Medikamentell behandling:

- Metoprolol iv 5mg evt Esmelol, etterfulgt av po Metoprolol ikke depot 12,5-25mg x 3 (kontraindisert ved dekompensert hjertesvikt).

- Isoptin iv 5 -10 mg (kontraindisert ved hypotensjon og redusert venstre ventrikkel systolisk funksjon)

- Amiodarone iv 1200mg over 24t, ev. vurdere å gi de første 150 mg som bolus. Amiodarone er særlig aktuelt ved hjertesvikt.

- Digoxin kan være aktuelt ved hjertesvikt.

3. Hemodynamisk stabil pasient, rytmekontroll:

Må ha hatt effektiv antikoagulasjon i minst 3 uker eller sikker varighet < 48t. Hvis ikke gjør TØE evt CT cor for å utelukke trombe.

A. El.konvertering 150-200 J, evt anteroposterior plassering av elektrodene.

B. Amiodarone iv 300 mg over 20 min og deretter 900 mg over 24 timer (døgndose 1200mg)

B. Flekainid 1,5-3 mg/kg (maks 150mg) iv over 10-20 min el 200-300 mg po. Konferer kardiologisk bakvakt.

Atrieflimmer og preeksitasjon: (FBI: Fast - Broad - Irregular)

Dersom det foreligger en preeksitasjon med deltabølge i EKG, vil alle medikament som bremser AV-overledningen kunne føre til økt overledning i den aksessoriske bunten og rask atrieflimmer, ev. overgang til VT og VF. I en slik situasjon er det aktuelt å gå direkte til synkron el.konvertering, ev. å bruke Procainamid, Flekainid eller Ibutilid.

Atrieflutter: Vanligvis atriefrekvens på 250-350 med varierende grad av blokkeringer. Indikasjon for elkonvertering og antikoagulasjon er som for atrieflimmer. Ved el.konvertering start med 50J. En kan også konvertere flutter medikamentelt med Corvert (Ibutilide), men dette er kontraindisert ved iskemisk og strukturell hjertesykdom og ved lang QT-tid. Dersom pasienten har pacemaker kan en også forsøke overdrivepacing.

Regelmessig takykardi med smale QRS-komplekser og frekvens ofte > 150

AV nodal reentry takykardi (AVNRT) - To ledningsveier i AV-knuten som muliggjør at impulsen går i sirkel - Ca 60% av alle SVT

AV reentry takykardi (AVRT) - En aksessorisk ledningsbunt mellom atrie og ventrikkel muliggjør at impulsen går i sirkel. Ca 30% av alle SVT

Focal atrial takykardi (AT) - Et annet atriefokus enn sinusknuten sender impulser - Ca 10% av alle SVT

Differensialdiagnose:

Sinustakykardi - Vanligvis frekvens < 150 ofte fluktuerende i frekvens. P før hvert QRS-kompleks.

Atrieflutter: Vanligvis atriefrekvens 250-350 med varierende grad av blokkeringer.

Diagnostikk basert på adenosinrespons:

Ingen respons: For liten dose eller høy septal VT

Gradvis fall i ventrikkelfrekvens og deretter økning: ST eller fokal AT

Omslag til sinusrytme: AVNRT, AVRT (eller sinusknutereentry, fokal trigget AT)

Vedvarende atrietakykardi med forbigående høygradig AV-blokk: AT eller atrieflutter

Behandling:

Hemodynamisk ustabil pasient:

Synkron el.konvertering i anestesi

Hemodynamisk stabil pasient:

1. Vagusstimulering

2. Adenosin iv 10-15 mg raskt. Samtidig kontinuerlig 12 kanalers EKG for å bestemme SVT subtype

3. Verapamil iv 0,075 - 0,15 mg/kg (skal ikke brukes ved bredkomplekset takykardi eller hjertesvikt)

4. Metoprolol iv 2,5 - 5,0 mg

5. Ved behandlingsresistens: Synkron elkonvertering i anestesi

Ventrikkeltakykardi (VT)

- Monomorf ventrikkeltakykardi: Breddeforøkede QRS-komplekser som regel jevn frekvens og identisk utseende - Vanligvis pga en ventrikulær reentry-mekanisme - Frekvens ca. 100 - 250

- Polymorf ventrikkeltakykardi (Torsade de pointes): Breddeforøket QRS-kompleks med vekslende utseende. Kan være pulsløs eller gi puls. Frekvens 100 -350. Oppstår vanligvis ved etterdepolarisering pga langt QT-intervall. Årsaken kan være medfødt langt QT-syndrom, bruk av visse medikamenter, elektrolyttforstyrrelser eller iskemi. Medikamenter som kan gi langt QTintervall omfatter bl.a protonpumpehemmere, antibiotika, kvalmestillende og psykofarmaka

Differensialdiagnose til VT: Atrieflimmer med grenblokk eller abberant ventrikkelledning. Ved tvil behandles pasienten som med VT.

Illustrasjon fra ref 5: C: Monomorf VT, D: Polymorf VT, E: Monomorf VT med overgang til VF

Behandling:

Monomorf VT: Ved varighet > 30 sek eller hemodynamisk påvirkning: Akutt el.konvertering. Korriger utløsende årsaker. Ved residiverende VT gi betablokker om det tolereres og Amiodarone 300 mg (evt. 150 mg) iv over 20 min fulgt av 900 mg over 24 timer.

Polymorf VT: Akutt el.konvertering. Utløsende medikament seponeres. Hypokalemi korrigeres. Magnesium 30 mmol gies over 3-6 timer. Ev. måling av Mg-utskilelse i døgnurin for vurdering av ev. Mg-mangel. Korrigering av ev. koronar iskemi.

Ventrikkelflimmer (VF):

Rask ventrikkelrytme uten tydelige QRS-kompleks eller P-bølger. Gir ingen puls eller effektiv sirkulasjon.

Behandling:

AHLR med umiddelbar el.konvertering. Ved refraktær VF kan en gi bolus med Amiodarone 300 mg eller Lidocain 100 mg iv.