Fysiologisk: Sinusbradykardi/sinusarytmi
Sinusknutedysfunksjon
Pausen varer et multiplum av forutgående PP-intervall.
Årsaker
Iatrogen vagusstimulering? Medikamentbivirkning? Hjertesykdom? Stoffskiftesykdom? Elektrolyttforstyrrelse? Intrakraniell sykdom? OSAS?
Behandling
Forsinkelse el blokkering av impulsoverledningen fra atriene til ventriklene. Dette skjer i AV-knuten el HIS bunt.
Ved atrieflimmer og pauser på > 5 sek foreligger sannsynligvis AV-blokk
Årsaker
Hjertesykdom? Medikamentbivirkning? Elektrolyttforstyrrelser? Stoffskiftesykdom? Borreliose?
Behandling
Atrieflimmer
Atrieflimmer antaes ofte å oppstå hos pasienter med fibrose eller elektrisk remodellering av atriene når de utsettes for triggerfaktorer. Intensivpasienter har i tillegg økt risiko pga pga systemisk inflammasjon og triggerfaktorene kan være f.eks elektrolyttforstyrrelser, vasoaktive infusjoner, autonom dysregulering og trykk-/volumbelastning på atriene. Atrieflimmer gjenkjennes ved en uregelmessig rytme, vanligvis med smale QRS-kompleks, men ved grenblokk eller abberant ledning kan en få breddeforøkede QRS-kompleks.
Behandling av rask atrieflimmer på Intensiv
1. Hemodynamisk ustabil pasient
El.konvertering med 150-200 J. Vurder anterioposteriør plassering av elektrodene. Dersom atrieflimmer har vart > 48 timer og pasienten ikke er antikoagulert, bør en først gjøre TØE for å utelukke atrietromber. Ved vital indikasjon el.konverteres uten TØE.
2. Hemodynamisk stabil pasient, frekvenskontroll
3. Hemodynamisk stabil pasient, rytmekontroll
Må ha hatt effektiv antikoagulasjon i minst 3 uker eller sikker varighet < 48t. Hvis ikke gjør TØE evt CT cor for å utelukke trombe.
Atrieflimmer og preeksitasjon: (FBI: Fast - Broad - Irregular)
Dersom det foreligger en preeksitasjon med deltabølge i EKG, vil alle medikament som bremser AV-overledningen kunne føre til økt overledning i den aksessoriske bunten og rask atrieflimmer, ev. overgang til VT og VF. I en slik situasjon er det aktuelt å gå direkte til synkron el.konvertering, ev. å bruke Procainamid, Flekainid eller Ibutilid.
Atrieflutter
Vanligvis atriefrekvens på 250-350 med varierende grad av blokkeringer. Indikasjon for elkonvertering og antikoagulasjon er som for atrieflimmer. Ved el.konvertering start med 50J. En kan også konvertere flutter medikamentelt med Corvert (Ibutilide), men dette er kontraindisert ved iskemisk og strukturell hjertesykdom og ved lang QT-tid. Dersom pasienten har pacemaker kan en også forsøke overdrivepacing.
Regelmessig takykardi med smale QRS-komplekser og frekvens ofte > 150
Differensialdiagnose
Diagnostikk basert på adenosinrespons
Behandling
Hemodynamisk ustabil pasient
Synkron el.konvertering i anestesi
Hemodynamisk stabil pasient
Ventrikkeltakykardi (VT)
Monomorf ventrikkeltakykardi
Breddeforøkede QRS-komplekser som regel jevn frekvens og identisk utseende - Vanligvis pga en ventrikulær reentry-mekanisme - Frekvens ca. 100 - 250
Polymorf ventrikkeltakykardi (Torsade de pointes)
Breddeforøket QRS-kompleks med vekslende utseende. Kan være pulsløs eller gi puls. Frekvens 100 -350. Oppstår vanligvis ved etterdepolarisering pga langt QT-intervall. Årsaken kan være medfødt langt QT-syndrom, bruk av visse medikamenter, elektrolyttforstyrrelser eller iskemi. Medikamenter som kan gi langt QTintervall omfatter bl.a protonpumpehemmere, antibiotika, kvalmestillende og psykofarmaka
Differensialdiagnose til VT
Atrieflimmer med grenblokk eller abberant ventrikkelledning. Ved tvil behandles pasienten som med VT.
Illustrasjon fra ref 5: C: Monomorf VT, D: Polymorf VT, E: Monomorf VT med overgang til VF
Behandling
Monomorf VT
Ved varighet > 30 sek eller hemodynamisk påvirkning: Akutt el.konvertering. Korriger utløsende årsaker. Ved residiverende VT gi betablokker om det tolereres og Amiodarone 300 mg (evt. 150 mg) iv over 20 min fulgt av 900 mg over 24 timer.
Polymorf VT
Akutt el.konvertering. Utløsende medikament seponeres. Hypokalemi korrigeres. Magnesium 30 mmol gies over 3-6 timer. Ev. måling av Mg-utskilelse i døgnurin for vurdering av ev. Mg-mangel. Korrigering av ev. koronar iskemi.
Ventrikkelflimmer (VF)
Rask ventrikkelrytme uten tydelige QRS-kompleks eller P-bølger. Gir ingen puls eller effektiv sirkulasjon.
Behandling
AHLR med umiddelbar el.konvertering. Ved refraktær VF kan en gi bolus med Amiodarone 300 mg eller Lidocain 100 mg iv.