Akutt, gastrointestinal blødning

På Oslo universitetssykehus tas alvorlige, øvre GI-blødninger imot av kirurgisk team, og pasientene observeres typisk på kirurgisk intensivavdeling. Imidlertid skal variceblødninger håndteres av medisinsk team, evt. i samarbeid med kirurgene, og pasientene observeres på MI. Mindre alvorlige blødninger uten påvirket fysiologi eller transfusjonsbehov håndteres av medisin.

Ulcus duodeni/ventriculi, øsofagusvaricer, hemoragisk erosiv gastritt/duodenitt, Mallory-Weiss-lesjoner, øsofagitt, Cameron-lesjoner, Dieulafoy-lesjoner, angiopatier eller cancer øsofagi/ventriculi.

Melena alene kan dessuten være forårsaket av lidelser i tynn- og tykktarm.

Friskt blod per anum (hematochezia) tyder på distal lidelse, men forekommer også hos opptil 10-15 % av pasientene med store blødninger fra øvre GI.

Rask, klinisk vurdering for å avgjøre blødningens alvorlighetsgrad. Er pasienten i sjokk/presjokk? (bevissthetsgrad, BT, puls, hud/perifer sirkulasjon, diurese, respirasjon (gi O₂!)). Ved alvorlige, øvre blødninger bør pasienten tas imot av gastrokirurgisk team.

Vurdér nødvendige strakstiltak før videre diagnostikk.

Anamnese

Tidligere ulcus, øsofagus-/fundusvaricer, øsofagitt, blødningstendens, bruk av ASA/NSAID, kortikosteroider, antikoagulantia, leversykdom, alkohol (husk leverkomaprofylakse), hjerte-/lungesykdom eller annen alvorlig sykdom.

Blodprøver

Hb, trombocytter, MCV, type/screening (bestill evt. blod på samme skjema), kreatinin, urinstoff, INR, albumin, Na, K, Trc, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin

Hb-kontroll minimum x2/døgn, oftere ved fare for reblødning. Klinisk bilde viktigere enn Hb-endring.

Endoskopi

Kontakt gastromedisinsk bakvakt for å vurdere ø.hjelp-endoskopi og gastrokirurg ved alvorlige blødninger.

Transfusjon

• Anlegg venflon (minst 2 grove kanyler ved alvorlig blødning).
• Bestill blodprodukter etter behov. Katastrofeblod ved livstruende tilstander. Tlf. 18869/18870. Blodproduktene kan sendes i rørpost til operasjonsgangen, 2. etg. Bygg 4 i løpet av 5 min. Ved alvorlig blødning etterstrebes transfusjon av SAG, trombocyttkonsentrat og plasma i forholdet 1:1:1.

Endoskopi

• 0 per os!
• De fleste øvre blødninger kan behandles endoskopisk. Gjentatte prosedyrer kan bli nødvendig.
• Ved frisk rektalblødning gjøres rektoskopi av kirurg, for øvrig gjøres primært øvre endoskopi.

Medikamentell behandling

• Seponering av evt. NSAID/platehemmere/antikoagulantia.
  
• Korreksjon av blødningstendens: K-vitamin, Octaplas, Octaplex, trombocyttkonsentrat (kfr. hematolog).
  
• Ved mistanke om/kjente øsofagusvaricer:
  
  • Glypressin 2 mg i.v. som bolus og deretter 1-2 mg i.v. hver 4. time i inntil 2 døgn
  • Antibiotikaprofylakse (kefalosporin eller ciprofloksacin i.v.)
    
  • Laktulose (evt. på nasogastrisk sonde) ved leverencefalopati
• Syrehemming: Vurderes individuelt etter endoskopi.

Embolisering

Transarteriell embolisering (coiling) kan være aktuelt og vurderes av vakthavende gastromedisiner og erfaren gastrokirurg.

Indikasjon for coiling kan være:

• Pågående blødning som ikke lar seg stoppe ved endoskopiske og medikamentelle tiltak.
• Reblødning fra ulcus.
• Store sår der komorbiditet eller blødningsstigmata (Forrest I) tilsier høy reblødningsfare.
• Transfusjonsbehov > 6 enheter i løpet av 24 timer der endoskopisk terapi er forsøkt.

Kirurgi

Kirurgisk behandling er sjelden indisert, men må vurderes raskt der man ikke oppnår endoskopisk blødningskontroll.

Overvåkning/kontroll

• Ved påvirket fysiologi og/eller mistanke om pågående blødning skal pasienten overvåkes på intensivavdeling.
  
• Hyppig kontroll av BT/puls, initialt hvert kvarter eller oftere. NEWS x 2 per sykepleierskift.
• Følg perifer sirkulasjon, timediurese (>50 ml/time tilstrebes), respirasjonsovervåkning (gi O₂!).
• Obs. aspirasjonsfare!
  
• Nedleggelse av ventrikkelsonde bør vurderes, særlig ved risiko for encefalopatiutvikling.
  
• Vurder behov for intubering.