Oppvarming av pasient med mistenkt hypoterm hjertestans

Pasienter med hjertestans utløst av hypotermi kan ha akseptable prognose selv etter mange timers prehospital resuscitering. Klinisk er det ofte ikke mulig å dra en skarp linje mellom mulige overlevere og helt sikkert døde, og vi har en liberal tilnærming til gjenoppvarming dersom overlevelse ikke er usannsynlig.

Den prehospitale tilnærming til disse pasientene i Helse Nord styres av dokumentet «Veileder for håndtering av aksidentell hypotermi og drukning i Helse Nord», RL 4104.

Prehospitalt

Triagering for transport til sykehus under pågående resuscitering skjer i henhold til den regionale retningslinjen for aksidentell hypotermi (RL4104). Den aktuelle pasienten har «rød løper» helt til hjerteoperasjonsstuen. Under følger flytskjemaene fra RL4104:

Isolert hypotermiskade:

Drukning:

Snøskred:

Forberedelse

• Intrahospital varsling
• Det slås ut traumealarm og varsles om mulig hypoterm hjertestans med alarmen ECMO-hypotermi-traume-intox. Denne slår ut ECMO-alarm på operasjonsavdelingen og normalt vil pasienten tas imot på thorax-stue eller annen tilgjengelig operasjonsstue. Invasiv cardiolog varsles ikke.
• Karthoraxkirurg 98113
• Thoraxanestesivakt 98179
• Koordinator anestesissykepleier 98185
• Koordinator hjerteoperasjon 98152
• Perfusjonist 98186

Hvor skal pasienten?

• Pasientene tas direkte til hjerteoperasjonsstue, eller avtalt nødkirugistue, under pågående hjertelungeredning .
• Traumeteam møtes direkte utenfor hjerteopersjonsstuene 10 og 11 (eller nødkirurgistue) på innslusa. ECMO-teamet møter inne på avtalt stue og gjør i stand relevant utstyr. Hjertestansteamet møter inne på stue for å overta hjertelungeredningsansvar fra prehospitalt personell.
• Fokus ved pasientmottak er raskest mulig kanylering og etablering av flow. Rapportoverlevering må være kort og fokusert. Medisin A-vakt kan ta mer detaljert rapport fra prehospitalt peronell når diss
• Traumeundersøkelsen er sekundær. Traumeleder og undersøkende kirurg følger pasienten inn på stua i tillegg til personellet som driver hjertelungeredning. Resten av traumeteamet venter utenfor operasjonsstuen til kanyleringen er fullført.

Utstyr og medikamenter

• Ultralyd til karaksess (f.eks Sonosite SII)
• Sterilt probecover til ultralyd, vanlig CVK-oppdekning
• Ultralyd til TOE, TOE-probe
• C-bue tilgjengelig på forberedelsen, ta inn under kanylering
• 2-lumen dialysekateter
• 7fr Introducer x 4
• Karbrikke
• ECMO-skap
• ECMO-konsoll
• ACT-måler med kuvetter
• Medikamenter
  • Thiopenton 750 mg
  • Solumedrol 1000 mg
  • Fentanyl, midazolam, rocuronimum
  • Heparin
  • Antibiotika til profylakse
• Blodbank
  • 4 SAG 4 plasma, 4 albumin
• Blodprøver
  • ECMO-stor + S-100B og NSE

Pasientseleksjon etter ankomst operasjonsstue

Kort timeout (men fortsatt HLR) for å konfirmere indikasjon for oppvarming med ekstracorporeal sirkulasjon. Merk at det ikke er noen absolutte krav til observert stans, CPR-oppstartstid og CPR-varighet. Anamnestiske opplysninger er ofte usikre i denne fasen, og vi aksepterer betydelig overtriage.

Inklusjonskriterier for oppvarming på ECMO eller hjertelungemaskin

• Hjertestans og kjernetemperatur < 32 grader, målt i øsofagus
• Ustabil sirkulasjon og kjernetemperatur < 32 grader, målt i øsofagus
• Stabil sirkulasjon og kjernetemperatur < 25 grader, målt i øsofagus

Eksklusjonskriterier for oppvarming på ECMO eller hjertelungemaskin

• Andre åpenbart dødelige skader
• K+ > 12 mmol/l uten annen forklaring enn nedkjøling
• Andre sentre har en strengere kaliumgrense på 8 mmol/l dersom mekanismen for hjertestans er at pasienten er gravd frem livløs fra et snøskred. Vi praktiserer per nå samme kaliumgrense på alle mekanismer for hypoterm hjertestans.

Valg av ekstracorporeal krets

ECMO foretrekkes som oppvarmingsmetode, men hjertelungemaskin velges dersom det ikke tilgang på ECMO, teamet føler seg mer komfortabel med HLM eller det er mistanke om stor, pågående blødning med behov for thoracotomi.

Dersom det er tid tilsettes 300 ml albumin 20% og 500 ml SAG til primingen hjertelungemaskin og 200 ml albumin 20% ved priming av ECMO

• Defipads
• Invasivt blodtrykk, 5-lumen CVK og grov sentralvenøs introducer – dette etableres ofte etter ecmo-kanlyeringen.
• Transøsopfageal ekkocardiografi
• Blæretemperatur + øsophagustempeartur (fra TØE)

Ryggleie med operasjonsfelt lysker.

Kanylering

• Semiperkutan eller åpen lyskekanylering under pågående resuscitering. Mindre kanyler enn vanlig kan bli nødvendig. Barn kanyleres på hals. Vurder sentral kanylering dersom perifer kanylering viser seg vanskelig.
• Heparin 2500 IE før innlegging av guidewire.
• Ytterligere 10000 IE heparin før oppstart HLM, men ikke før oppstart av ECMO
• Dersom ECMO brukes, styres ytterlige heparintilskudd etter ACT (180) eller APTT (60-80). Ved samtidig blødende traume gis det ikke ytterligere heparin under oppvarming på ECMO.
• Dersom ECMO velges kobles det cellsaver og Belmont FMS infusjonsvarmer for transfusjon.
• CVK og arteriekanyle anlegges først etter etablert ekstracorporeal flow. Ultralyd anbefales da det ofte ikke vil være puls i en tidlig fase av oppvarmingen.

Prosedyrer etter etablert flow

Medikamenter

• Bolus Thiopenton 5 mg/kg
• Bolus Solumedrol 7 mg/kg
• Ingen sedasjon ved øsofagustemperatur < 25 grader
• Anestesi når øsofagustemperaturen > 25 grader
• Standard antibiotikaprofylakse som ved hjertekirurgi
• Antikoagulasjon styres etter ACT eller APTT

Volumterapi under oppvarming

• Restriktiv volumtilførsel på grunn av høy ekstravaseringstendens
• Blodprodukter foretrekkes som volumtilskudd
• Standard transfusjon og prokoagulant behandling styrt etter ROTEM ved blødningsproblematikk.

Primær traumeundersøkelse

Så snart pasienten er kanylert gjøres standard traumeundersøkelse, EFAST og TEE. Behov for stabiliserende kirurgi vurderes.

Pasienten er transportabel til målrettet- eller helkropps-CT så snart ECMO-flow er etablert. Behov for slike undersøkelser vurderes individuelt men bør ha en lav terskel, også med tanke på traumer forårsaket av resuscitering og kanylering.

Blodprøver

• Prøvesettet ECMO-stor + CK og myoglobin
• Sendeprøver NSE (neuron-spesifikk enolase) og s-100B for senere nevroprognostikk.

Perfusjonsprotokoll

Flow

• Flow styrt av drenasje første 10 minutter av perfusjonen
• Deretter normerte flowverdier ved økende temperatur etter skjema
• Ved behov for volumtilskudd til kretsen gis blodprodukter.

Trykk

• Perfusjonstrykk (MAP-CVP): Liberalt første 10 minutter deretter > 55 mmHg for voksne, >45 mmHg for barn. Noradrenalin og phenylefrin er aktuelle vasokonstriktorer.
• Tilstreb laveste mulige CVP

Ventilasjon

• La ventilatoren gå under hele oppvarmingen med PEEP inntil 10 cm H2O og TV < 6 ml/kg og topptrykk < 25 cm H2O for å motvirke lungeødem og sikre oksygenering til overkropp når hjertet begynner å slå igjennom.
• Blodgassanalyser etter alpha-stat (ikke temperaturkorrigert, ikke skriv inn pasienttemperatur på blodgassapparatet)

Hjerte, sirkulasjon og blødning

• DC-støt ved ventrikkelflimmer og temperatur > 30⁰C i øsophagus (= hjertetemperatur)
• Væskeresuscitering: Laveste mulige plussbalanse tilstrebes.
• Bruk blodprodukter, inklusive albumin fremfor krystalloider til volumresuscitering
• Ta sikte på Hb > 9 g/dl hvis pasienten ikke blør, >12 g/dl dersom pågående blødning
• Koagulasjonskorreksjon etter Rotem og andre koagulasjonsprøver.

Temperaturstyring

• Temperatur måles i blære eller rectum samt øsofagus.
• Hjertetemperatur er lik øsofagustemperatur (Temperatursonde/TØE-probe)
• Ingen varming første 10 minutter av reperfusjonen
• Kjerne – arterie-temperaturforskjell: Maks 8 ⁰C
• Vene-arterie-temperaturforskjell: Maks 5 ⁰C gradient
• Mål for oppvarming: Kjernetempeatur 1-1.5 ⁰C/10 minutter

• Mål for kjernetemperatur i første fase >. 34 grader
  • Stopp på venetemperatur 34 grader og avvent utjevning mellom temperatur målt i blære/rectum og blodtemperatur før videre oppvarming gjennomføres

Avvenning fra ekstracorporal sirkulasjon

• Vurder cardiopulmonal funksjon ved rectum/blære-temperatur på 34 grader
  • Moderate doser cardiovasoaktive medisiner aksepteres
  • Dersom stabil: Varming til 36 grader i blære/rectum og weaning fra ekstracorporeal sirkulasjon forsøkes.
  • Dersom cardiopulmonalt ustabil: Bevare 34 grader og kontinuere eller legge om til ECMO (VA eller VV etter behov)
  • Dersom hjertet ikke kommer i gang på operasjon: Vurdere avslutning.
  • Stor væskelekkasje med der MAP, CVP og luftveistrykk blir like: vurdere å avslutte

Tiltak ved oppnådd måltemperatur

Dersom CT ikke er gjort på dette tidspunkt og man har en stabil situasjon: helkopps-CT for å avdekke okkulte traumer, hjerneødem og parenchymskader

• Til intensiv for videre overvåkning og nevroprognostikk.
• Stabile ECMO-pasienter sederes og holdes på 35-36 ⁰C i 24 timer før vekking starter.
• Utover dette standard intensivbehandling og nevroprognostikk.

• Misslykket kanylering, avsluttes på operasjonsstuen
• Misslykket perfujson, avsluttes på operasjonsstuen
• Kanyleringskomplikasjoner, avdekkes på CT etter kanylering
• Hypoksisk hjerneskade, avdekkes av nevroprognostikk i hehold til ECMO-protokollen
• SIRS, behandles etter gjeldende intensivmedisinske retningslinjer
• Tarmischemi, avdekkes etter flere dagers intensivopphold