Dupuytrens kontraktur M 72.0

• Blant kaukasiske er det prevalens på 3-6 %, inntil 30% hos kaukasiske menn > 60 år
• Prevalensen er 1-2% i den generelle befolkningen
• Hovedsakelig menn
• Øker med økende alder
• Genetisk predisposisjon (1. grads slektninger), særlig utbredt på den nordlige halvkulen, betydelig sjeldnere i afrikanske og i asiatiske land
• Kan være assosiert med DM, alkohol, røyking, epilepsi
• Tyngre arbeid og akutt skade (fraktur og sårskader) i håndflaten kan initiere Dupuytren i en genetisk disponert pasient

Palmarfascien er en kompleks tredimensjonal struktur som består av pretendinøse bånd, superficielle transversale bånd og vertikale septa

I Dupuytrens kontraktur oppstår det fibromatose av palmar- og digitalfascien. Fibroblaster omdannes til myofibroblaster med påfølgende kollagenavleiring og nodulidannelse.

Noduler i håndflaten utvikler seg til patologiske strenger som fører til fleksjonskontrakturer hovedsakelig i fingrenes MCP og PIP ledd.Vanligst i 4 og 5 finger. De patologiske strengene består hovedsakelig av type I og III kollagen.

• Pretendinøs streng

• • Vanligste man ser i håndflaten og fører til MCP kontrakturer

• Sentral streng
• Distal kommisural streng
• Spiral streng
  • Fører til forflytning av nerve/karstreng på finger mot medialt og volart i proksimale tredjedel
• Lateral streng
• Ved bøyefurene i hånden går det verticale drag helt ned til seneskjeden og disse er ikke egnet til lokal tomi

• Pasientene klager over at det er vanskelig å ta på seg hansker, hilse og sette hendene i lomma.
• I tidlig stadium kan nodulene være smertefulle i håndflaten, men det er graden av kontrakturen som er indikasjon for behandling

Billeddiagnostikk er kun indisert for å utelukke evt. andre sykdommer.

Konservativ behandling

I tidlig fase bør man ikke behandle. Graden og hastigheten av progresjon varierer stort.

Behandlingsindikasjon

Tubiana I og II behandles i første omgang med poliklinisk nålefasciotomi. Vurdere åpen fasciotomi ved omfattende kontrakturer og strengdannelse.

• MCP-kontraktur ≥ 30° (minimum hvis isolert MCP kontraktur)
• PIP-kontraktur ≥ 20° (minimum, hvis isolert PIP kontraktur)
• God indikasjon: Positiv table-top test, samlet 45° MCP og PIP.

Store fleksjonskontrakturer særlig i PIP-leddene er vanskelige å behandle

• Perkutan nålefasciotomi NDM 09
• Fascioectomi hånd NDM 19

• Flatt bord
• Blodtomhet
• A.b. profylakse ved
  • reoperasjon, antatt opr. tid over 90 min, pasientfaktorer som diabetes

Nålefasciotomi

• Best effekt i håndflaten på enkle MCP-kontrakturer, har da mest kontroll på nervegrenene.
• Bruker gul nål og 2 ml sprøyte.
• Anestesi med Xylocain 10mg/ml m/adrenalin. Èn dårpe subcutant i huden, mellom hud og streng.
• Unngå bøyefurer der strengene er forankret ned i seneskjeden.
• Man holder affisert finger i ekstensjon og fasciotomerer streng med nålespiss til ruptur. Strengen kuttes ved hjelp av nålen like under huden og på flere steder av strengen.
• Dette gjentas til alle strenger er rupturert og man oppnår ekstensjon. Man kjenner at strengen rives når fingeren ekstenderes passivt. Det er viktig at pasienten har distal intakt sensibilitet under prosedyre. På den måten unngår man helt nerveskader og har kontroll på nerven gjennom prosedyren.»
• I fingeren er det ofte en tykkere streng som går mot PIP over proksimale falang. Det er i dette området nerven ofte snor seg rundt strengen. Kan føre til nerveskade.

Åpen fascieektomi

Vanligste metoden. Fjerner patologis fasie kirurgisk. Gir mulighet for å løsne rundt PIP-ledd kontrakturer. Fordel når det er flere strenger. Residiv risiko 50 % 5 år, avhengig av dupytren diathesis.

Metoden gir stort sår i håndflaten med mulighet for

• Nekroser
• Infeksjoner
• Sekresjon
• Nerveskade
• Karskade
• CRPS

Blodtomhet og narkose/pleksus

Brunners incisjon i håndflaten, >60 grd vinkler.

Skarp disseksjon med kniv subcutant fra proksimalt til distalt, beholde friskt subcutant vev på flapen hvis mulig.

Identifisere nervestrengen på hver side

Følge strengen langs nervene, fjerner denne i sin helhet.

Dermofasciektomi

• Fjerner strengen med overliggende hud og legger hudgraft.
• Fordel at huden fungerer som mekanisk barriere mot syk fascie.
• Aktuelt kun ved reoperasjoner spesielt PIP ledd med aggressiv lidelse og tydelig affeksjon av huden.

Etter alle inngrepene er det svært viktig med tidlig mobilisering for å forebygge stivhet. Pasienten må strekke fingrene og knytte neven. Finger(ene) skal tøyes fem ganger daglig i fem uker etter behandling for best mulig resultat.

• Tilbakefallsprosent er lav ved vellykket behandling på grunnleddskontrakturer, midleddskontrakturer har tilbakefallsprosen omtrent som ved kirurgi.
• Nålefasciotomi har samme behandlingseffekt som fasciectomi på Tubiana 1 og 2, med betydelig færre bivirkninger. Nålefasciotomi kan ha raskere resdivrate.