Vanlige operasjoner på barn med CP

Ved adduktor-tenotomi i lyskene overskjæres den senete delen av adduktormusklene som trekker benet i adduksjon og kan gjøre at bena krysser hverandre når barnet går. Vanligvis vil man tenotomere m. adduktor longus og m. gracilis, evt også deler av m. adduktor brevis. Man ønsker å oppnå balanse og symmetri i bevegelsesutslagene i begge hofter. Vanligvis gjøres tenotomiene gjennom et kort snitt en fingerbredd nedenfor lysken. Man ønsker å utføre tenotomien helt proksimalt mot os pubis gjennom den senede delen av muskelen.

Tenotomiene kan også gjøres perkutant, for eksempel med en smal kniv eller en grov nål, i tilfeller hvor man kun ønsker en gradert og begrenset bedring i abduksjonen. Adductor longus kan palperes ut og overskjæres perkutant helt proksimalt ved innfestingen til os pubis, mens Gracilis lett kan palperes ut og tenotomeres distalt (den mest mediale senen av den mediale hamstringsgruppen).

Etter en adduktortenotomi er det viktig å tøye hoftene ved å holde hoftene i sprikestilling, typisk i 6 uker eller mer postoperativt. Barn under 10-12 år bruker en hoftesprikeskinne døgnkontinuerlig, i minst 6 uker.

Barnet kan trene, stå og belaste med en gang etterpå.

Vær oppmerksom på at obturator-nervens fremre gren går over adduktor longus noe å cm distalt for innfestingen på bekkenet. For å unngå å skade denne er det viktig å overskjære adduktor longus helt proksimalt inn mot os pubis - se bildet til venstre under. Bildet til høyre viser hvordan man i prinsippet kan gjøre tenotomi av adduktor longus og gracilis perkutant. Perkutan tenotomi er standard prosedyre ved enkelte spesialiserte klinikker, men krever at man har studert anatomien og metoden nøye på forhånd.

Bildet nederst viser standard hoftesprikeortose som er innstilt på ca 20 grader sprik i hver hofte, totalt 40 grader.

• Psoas-tenotomi er mest aktuelt når barnet går med bøyestilling i hoften, bekkenet tipper forover, og psoas-muskelen er stram.
• Psoastenotomi utføres som standard prosedyre sammen med adduktortenotomier ved lateralisering av hoftene hos barn med CP.
• Etter operasjonen greier barnet vanligvis å strekke bedre ut og å gå mer oppreist.
• Psoastenotomi kan utføres totalt - helt distalt mot trochanter minor - eller fraksjonert - "over the brim" - lenger proksimalt på høyde med bekkenkanten. Flere tilganger er mulige. Ved fraksjonert psoastenotomi kan man gå inn på høyde med spina anterior superior, gå superfascielt langs iliacus-muskelen, identifisere den senede delen av psoas og overskjære disse. Metoden er ganske omstendelig, og man kan lettere komme til psoas gjennom et snitt i lysken som ved adduktor-tenotomi, eller via en Smith-Pettersen-tilgang.
• Går man inn medialt i lysken kan man fritt velge type psoastenotomi samtidig som man kan utføre adduktortenotomi.
• Etter fraksjonert overskjæring glir sene-endene fra hverandre noen cm før de gror seg fast i sin nye posisjon.
• Ved total overskjæring distalt må man være oppmerksom på venene som kan ligge tett inntil senen i dette området.
• Barnet kan trene og belaste med en gang etterpå.
• For uttøying og å oppnå bedre strekk må barnet ligge mye på magen etter operasjonen - helst 2-6 timer hver dag - og ellers tøye mye i hoften.
• Under ser man et eksempel på fraksjonert psoas-forlengelse.

Hofteoperasjoner er vanlige hos barn med CP fordi det er økt risiko for lateralisering av hoften. Hovedregelen vil være at barna med lavest funksjonnivå, dvs GMFCS nivå 4 og 5, vil ha størst risiko for lateralisering og dislokasjon av hoftene. Derfor er det viktig med regelmessige vurdering av hoftene gjennom blant annet CPOP-programmet. Barn med spastisk CP har typisk økt femuranteversjon og økt Neck-Shaft-Angle (Center-Cervical-Diaphyseal angle - CCD-vinkel) og Head Shaft Angle (HSA). På godt norsk foreligger valgus- og innrotasjonsdeformitet i proksimale femur. For å få caput relokert og stabil i acetabulum kreves derfor korreksjon av denne deformiteten ved hjelp av variserende og deroterende proksimal femurosteotomi.

Ved Drammen sykehus vil valg av metode og implantat være avhengig av alder og deformitet og grad av ønsket korreksjon. Ved behov for moderat varisering og derotasjon hos eldre barn vil vi utføre perkutan osteotomi og benytte en IM nagle. Hos yngre barn med behov for større korreksjoner benyttes hofteplate. Hos de aller yngste kan man benytte en 4-5-hulls rett låseplate. Bilateral osteotomi må vurderes med tanke på å opprettholde symmetri i deformitet og bevegelighet i hoftene. Tenotomier utføres etter samme prinsipp om symmetri. Ofte vil adduktor- og psoastenotomier være utført tidligere før det gjøre variserende osteotomi.

Dersom barnet går med stive knær kan det gjøres en distal Rectus Femoris-transposisjon, såkalt DRFT, hvor senen løsnes helt distalt fra proksimale pol på patella og flyttes til innsiden av låret hvor den sutureres til eller slynges rundt en kneflekterende muskel og sys til seg selv.

Det er også gode argumenter for å utføre en distal Rectus Femoris tenotomi (Delphi). 

Delphi prosessen gir anbefalinger om hvilken kne-fleksor som RF kan transponeres til. Det er størst enighet om å benytte m. semitendinosus, deretter m. gracilis, som mottaker av RF. Man kan også benytte m. sartorius.

Etter operasjonen får barnet en strekkeskinne på benet for å lindre smerter og for å holde benet strakt. Skinnen brukes i hovedsak de første 3-6 ukene etter operasjonen, men noen trenger den i flere måneder for å hjelpe til og holde benet strakt.

Barnet kan trene og belaste med en gang etterpå.

Det er vanlig med smerter i låret etter operasjonen, og man kan av og til kjenne en tydelig kul på innsiden av låret der hvor rectus-senen er slynget rundt sartorius-muskelen.

Grønne piler peker på rectus-senen som flyttes til sartoriusmuskelen medialt. Knee Immobilizers ses på bildet til høyre.

Flere muligheter forligger i forhold til hvilken muskel man transponerer rectus. I Norge er det vanlig å transponere til m. sartorius uten å fiksere til den. Man kan også velge å gjøre en enkel tenotomi av rectus uten transposisjon, for eksempel i tilfeller med ikke-gående barn med svært spastisk rectus hvor hensikten for eksempel er å lette sittefunksjonen ved å bedre knebøy-evnen.

I de fleste tilfeller gjøres nå deroterende femurosteotomi ved vår avdeling ved hjelp av IM nagle som settes inn litt lateralt på trokanteriet. Det finnes mange nagler tilgjengelige på markedet for dette formålet. Osteotomien kan gjøres perkutant med bor og meisler, evt kan man legge et litt større snitt og gjøre en kontrollert osteotomi med sag. Osteotmien legges 3-4 cm distalt for trokanter minor. Naglen skal fikseres med minst en skrue proksimalt og distalt for osteotomien og tillate noe sammensynkning (dynamisk). Bruk rotasjonspinner for full kontroll av derotasjonen. Man kan også benytte hofteplate ved proksimal derotasjon. Begge metodene er enkle å gjennomføre, og det er ikke obligat å fjerne metallet senere - kun ved eventuelle plager.

Ekstenderende osteotomi distalt på femur kan være en god måte å bedre ekstensjonsevnen hos barn med knekontrakturer. Korreksjonen gjøres akutt ved å gjøre lukket osteotomi og fiksere med vinkelstabil plate. I prinsippet kan man også gjøre fiksasjonen vha IM nagle. Ved en ekstenderende osteotomi kan man samtidig - dersom behov og indikasjon - gjøre derotasjon og varisering/valgisering av kneet. Det er derfor viktig å ha vurdert akseforholdene preoperativt, evt supplere klinisk undersøkelse med CT rotasjonsmål og rtg HKA stående. For mange med CP vil innrotasjonen og manglende knestrekk være det dominerende problemet. Knekontraktur - som ikke kan forventes å bedres vesentlig ved hjelp av tenotomier - som overstiger 20 grader kan vurderes for ekstenderende osteotomi. Ved knekontraktur på 40 grader eller mer vil det være vanskelig å opprettholde ståfunksjon, også i et ståstativ. Man må også vurdere strekkekraft i kneet og behov for evt patellar advancement ved manglende aktiv strekk over 10 grader ift passivt utslag. Hamstrings vil ofte bli mindre stram etter en ekstenderende osteotomi av kneet.

Vær oppmerksom på at akseforholdene kan endre seg ved en ekstenderende osteotomi, spesiellt valgusdeformitet. Obs translasjon av distale fragment (kneet) i forhold til femur proksimalt (se bilde under). Det er derfor viktig med god planlegging av osteotomien, kilen og plasseringen av implantatet.

• Ved en medial hamstrings-tenotomi overskjæres senene, helt eller delvis, medialt på innsiden av knehasen.
• Spastisitet i disse musklene gjør at kneet kommer i bøyestilling, men etter operasjonen med overskjæring og forlengelse av senene vil barnet greie å rette ut benet bedre.
• Senene til musklene letes opp gjennom et lite snitt i knehasen og overskjæres – helt eller delvis. Senene glir med dette litt fra hverandre før de – i mange tilfeller - gror fast i sin nye posisjon, og det fungerer derfor som en forlengelse av senene.
• En variant av dette kan være perkutan overskjæring/forlengelse av gracilis og semitendinosus ved hjelp av en nål. Man vil med det få noe bedre utretting i kneet, samt noe bedre abduksjonsevne i hoftene pga forlengelsen av gracilis.Ved perkutan prosedyre må man passe på å unngå å komme i nærheten av (og evt skade) nerve og arterie popliteus. Dette gjør man ved å være nøye med palpasjon og rette nålen mot medialt fra senter av kneet.
• Etter operasjonen får barnet en strekkeskinne på benet som holder kneet strakt, og barnet kan i prinsippet belaste benet og trene umiddelbart etterpå.
• De røde pilene under på bildet til venstre peker på de tre mediale musklene/senene som er aktuelle for hamstringstenotomi.
• Perkutan medial hamstringstenotomi kan også utføres, for eksempel med en grov nål, men da kun av gracilis og semitendinosus og kun dersom man er godt kjent med anatomien og prosedyren. Man vil i så fall ikke utføre en komplett medial hamstringstenotomi ettersom semimembranosus forblir urørt.

Forlengelse av semimembranosus gjøres fraksjonert, som vist på bildet under til venstre.

Etter utført medial hamstringstenotomi/forlengelse - mens barnet fortsatt er i narkose - skal man være meget forsiktig med å teste utslaget i kneet for å unngå strekkskade av nervus tibialis/ischiadicus, se bildet under til høyre.

• Ved spissfot kan det gjøres en forlengelse av akillessenen både i form av nåleforlengelser eller ved en Z-formet forlengelse eller ved overskjæring av Gastrocnemius-muskelen (Gastrocnemiusoverskjæring) høyere opp på leggen.
• Det er mange forskjellige indikasjoner avhengig av grunnlidelse. I utgangspunktet ønskes ikke mer forlengelse enn nødvendig, spesielt ikke hos barn med bilateral CP pga fare for utvikling av crouch-gange.
• Triceps kan forlenges enkelt ved gastrocnemius-overskjæring, enten helt proksimalt i bøyefuren i kneet (mediale gc-hode), eller lenger distalt i form av Baumann eller Strayer/Vulpius.
• Akillessenen forlenges mest enkelt (første gang) vha nåleteknikk og uttøying. Alternativt kan man gjøre 2-3 perkutane stikkincisjoner på forskjellige nivåer og tøye ut (White/Hoke/omvendt White).
• Ved re-forlengelse av akillessenen kan det være noe mer krevende å gjøre forlengelsen ved hjelp av nåleteknikk, og må man da av og til gjøre z-plastikk. Incisjonen legges medialt i «soft spot».

Triceps kan forlenges enkelt ved gastrocnemius-overskjæring, som vanligvis skjer midt på leggen i muskel-sene-overgangen i form av Strayer/Vulpius.

Baumann's metode er en utvidelse av den tradisjonelle Strayer ved at man i tillegg fenestrerer soleus-fascien gjentatte ganger slik at den lar seg tøye ut og dermed gir noen ekstra grader dorsalfleksjon.

Litt mer uvanlig er at overskjæringen utføres proksimalt av mediale gc-hodehelt i bøyefuren i kneet (illustrasjonen til høyre). Dette kan vurderes dersom kun forsiktig forlengelse er ønskelig.

Ved spissfot kan det gjøres en forlengelse av Akillessenen.

Ved Drammen sykehus gjøres dette vanligvis ved hjelp av nåleteknikk, hvor senen utsettes for gjentatte "mikrotenotomier" av en opptrekkskanyle spredt utover hele senens lengde. For at dette skal kunne fungere på senen settes på maksimalt strekk ved at en assistent tøyer dorsalfleksjonen mens pasienten har strakt kne (ryggleie). Senen vil da vanligvis tøyes gradvis ut til ønsket lengde. Noen ganger skjer forlengelsen med et "popp" hvor man får akutt forlengelse, men samtidig kan man palpere senen intakt i hele dens lengde. Det er ingen spesielle begrensninger i forhold til belastning i etterkant av en slik forlengelse. Pasienten får en støvelgips i 4 uker og kan belaste det barnet greier - inntil smertegrensen - i denne perioden. Etter avgipsing vil en del av barna måtte bruke AFO, eks barn med CP, mens andre kan fortsette å belaste forsiktig og gradvis (uten ortose) den neste måneden før de kan mobilisere uten begrensninger (2 måneder etter operasjonen).

Z-formet forlengelse er den tradisjonelle prosedyren for akillesforlengelse. Det legges et 6-10 cm snitt i soft spot medialt for senen, som friprepareres etter åpning av seneskjeden. Senen deles langsetter - avhengig av hvor lang forlengelse som tilstrebes - og man deler ut medialt distalt og lateralt proksimalt. På denne måten reduserer man også tendensen til inversjon/varus av hælen. Senen sys side-til-side der hvor det er mulig, eventuelt ende-til-ende om man trenger maksimal forlengelse. Etter en z-forlengelse av Akilles-senen får barnet en støvelgips i 4-6 uker. Fem dager etter operasjonen kan barnet tråkke fritt på gipsen inntil smertegrensen. Etter fjerning av gipsen etter 4-6 uker bruker barnet vanligvis en eller annen type AFO (ankel-fot-ortose).

Det finnes et utall med inngrep som kan benyttes i forbindelse med korreksjon av spastiske føtter.

Her følger en logaritme publisert som en konsensus (Delphi) fra AACPDM.