Spinal analgesi

• Vi anbefaler at man tilbyr fødespinal fremfor EDA til flergangsfødende kvinner med rask fødselsprogresjon og kort forventet videre fødselsforløp, dvs < 1,5 timer. (A)

• Vi anbefaler at man vurderer fødespinal hos kvinner med særskilt behov for rask smertelindring, ved stor uro og der det kan forventes særskilte utfordringer ifm anleggelse av EDA.

• Vi anbefaler en kombinasjon av lipofilt opioid og lokalanestetikum (dosering nedenfor) (A)

• Vi anbefaler innstikk i nivå L3-L5 (heller kaudalt, stikk over L2 absolutt kontraindisert).(B) Bruk pencil-point nål str. 25-27G for å redusere risiko for postpunksjonshodepine. (A)

• Vi anbefaler ikke tilsetning av adjuvans grunnet trolig begrenset effektutslag, samt potensielt uttalte bivirkninger. (B)

• Vi anbefaler ikke single-shot spinal til pasienter med alvorlig overvekt, men foreslår at disse pasientene får tidlig EDA for sikrere kirurgisk bedøvelse med tanke på evt keisersnitt. (B)

Se Generelt om nevroaksial smertelindring ved vaginal forløsning for informasjon om

• Definisjoner
• Bakgrunn
• Indikasjoner
• Kontraindikasjoner
• Monitorering av bivirkninger/komplikasjoner og behandling av disse

Single-shot spinal fødselsanalgesi (SSS) er et godt alternativ for flergangsfødende med forventet kort forløp og med adekvat fosterstilling²⁶.

Metoden gir raskt analgetisk anslag, samt dekning av sakrale nervefibre som forårsaker kraftig somatisk og visceralt smertestimuli i utdrivningsfasen, noe som kan være utfordrende med vanlig EDA.

Vanlig medikamentell praksis idag består i kombinasjon av lipofilt opioid og liten mengde lokalanestetikum. Denne sammensetningen gir raskt analgetisk anslag, samt gunstig synergistisk effekt som reduserer evt bivirkninger av de respektive komponenter. Det er få studier som sammenligner single-shot spinal med EDA. I de fleste studier er det gjort randomisering til enten CSE eller EDA. Således er det tatt utgangspunkt i at det kan forventes lignende effekter ved SSS, som jo er en komponent i CSE.

Ingen studier har kunnet vise signifikant påvirkning på verken forløsningsmetode eller fødselsvarighet, uavhengig av tidspunkt for administrering ³.

Det er gjort flere RCT-studier for å avdekke laveste effektive dose (tabell 3). Noen studier/retningslinjer oppgir noe lengre varighet ved bruk av hyperbar vs. isobar bupivakain (13). Tillegg av opioid har vist forlenget varighet samt muliggjort ytterligere dosereduksjon av LA. Forekomst av kløe øker proporsjonalt med opioiddosen. Det foreligger begrenset forskning som undersøker betydningen av injisert totalvolum på utbredelse og effekt, men vanlig praksis mange steder er 2-3 ml totalvolum (ved tillegg av NaCl).

Tabel 3, doseringsforslag fødespinal

Det er ingen holdepunkter for at bruk av spinal fødselsanalgesi fører til forlengelse av fødselsforløpet eller økt forekomst av instrumentell forløsning eller keisersnitt³². Enkelte studier indikerer derimot at fødselens første fase forkortes noe².

Bruk av skjærende nål øker risikoen risiko PDPH sammenlignet med pencil-point nål⁵⁸. Risiko for PDPH er generelt økende proporsjonalt med nålstørrelse ned til 25G størrelse^{59, 60}.

Intratekal administrasjon av opioider medfører ofte hudkløe i varierende grad. Ved uttalt kløe kan behandling med naloxon eller ondansetron forsøkes (tabel 4)⁶¹.

Tabel 4, behandlingsforslag ved opioidindusert kløe.

Intratekal administrering av opioider gir økt risiko for forbigående CTG-forandringer (takykardi, decelerasjoner, bradykardi)⁶². Antatt mekanisme er at analgesi fører til redusert adrenalin og noradrenalin under rier slik at uterin hypertoni inntreffer. Stimulering med oxytocin har tilsvarende effekt og dette bør ikke gis samtidig med at spinal analgesi initieres. Det er ingen evidens for at intratekale opioider gir en varig negativ påvirkning hos foster.