Hodeskader

CT-Caput

CT-Caput skal tas av alle pasienter med mistanke hodeskade, bortsett fra de med minimal hodeskade (GCS 15 og ingen bevissthetstap). Dersom det foreligger risikofaktorer Dersom det foreligger risikofaktorer (bruk av antikoagulantia/blodfortynnende, epileptisk anfall, tegn til basisfraktur eller annen kraniefraktur, innlagt VP-shunt, nylig gjenomgått nevrokirurgi) skal det tas CT også av de med minimal hodeskade.

Med utgangspunkt i GCS og kliniske karakteristika klassifiseres hodeskader i 4 kategorier etter Head Injury Severity Score (HISS):

HISS-kategori Klinikk

Minimal hodeskade GCS 15 og ingen bevissthetstap

Lett hodeskade GCS 14-15, og en av følgende

-kortvarig bevissthetstap (<5 min) eller amnesi for hendelse

-redusert (korttids)hukommelse

-redusert reaksjonsevne (latenstid)

Moderat hodeskade GCS 9-13 eller bevissthetstap >5 min eller fokalnevrologiske utfall

Alvorlig hodeskade GCS 3-8

Klinisk undersøkelse ved hodeskade

Glasgow Coma Scale (GCS) skal registreres på alle pasienter med hodeskade/mistenkt hodeskade. Klokkeslett noteres på hver registrering. Intuberte pasienter registreres med «T» på verbal respons. Husk at det er bevissthetsgrad som scores, ikke muskelkraft, språkferdigheter osv.

Momenter ved GCS-scoring:

• Motorisk respons: Den beste siden skal scores. Fortrinnsvis scoring i overekstremitet fremfor underekstremitet (bevarte ryggmargsreflekser kan gi falskt bedre score). Legg gjerne pasientens armer lett flektert på magen for å unngå falsk ekstensjon ved smertestimuli.
• Verbal respons: Intuberte pasienter scores med «1T».
• Øyerespons: Beste side scores (aktuelt ved hevelser/ansiktsskader). Dersom ikke mulig å åpne øyne grunnet hevelser må det noteres.

GCS

Pupillereaksjon og pupillestørrelse skal registreres på alle pasienter med hodeskade/mistenkt hodeskade. En stor, lysstiv pupille kan være uttrykk for:

• begynnende transtentorial hernierning pga
  • epiduralt hematom
  • hjernekontusjon med ødem
  • akutt subduralt hematom
• lokal kontusjon av øye/orbita
• (-Inntak av rusmidler/medisiner)

Tegn på forhøyet intrakranialt trykk:

• Hodepine
• Kvalme
• Oppkast
• Uro/forvirring

Tegn på truende herniering:

• Synkende bevissthet
• Dilatert, treg/ikke-reagerende pupille
• Hemiparese og plantarinversjon
• Påvirket respirasjon/respirasjonsstans
• Hypertensjon, bradykardi og påvirket respirasjon (Cushings triade)

Behandling

• Minimal hodeskade: Innleggelse ikke nødvendig, kan sendes hjem med instrukser
• Lett hodeskade: CT obligatorisk. Hvis negativ er innleggelse ikke nødvendig. Kan sendes hjem med instrukser
• Moderat hodeskade: CT obligatorisk. Innleggelse obligatorisk.
• Alvorlig hodeskade: CT obligatorisk. Innleggelse obligatorisk.

Skandinaviske retningslinjer for håndtering av hodeskader

OBS risikofaktorer (multitraume, bruk av antikoagulantia/platehemmere, koagulopati, shuntbehnadlet, posttraumatisk epileptisk anfall): Da er både CT og innleggelse sterkt anbefalt

Initial behandling

• Unngå hypotensjon; systolisk BT under 90 mmHg
• Unngå hypoksi; SaO2 under 92 %
• Adekvat smertelindring og sedering

Akutt behandling av forhøyet intrakranialt trykk /herniering

• Intubasjon og sedasjon
• Optimalt leie (elevert hodeleie, unngå kompresjon av halsvener ved hodevridning og kragebruk )
• Vurdere osmoterapi; infusjon Mannitol 300 ml (500 ml på store pasienter) og/eller HyperHaess 250 ml ved hypovolemi (OBS blærekateter)
• Vurdere hyperventilering; PaCO2 : 4,0 – 4,5
• Dersom S-Na under 145, gi saltvannsløsning
• Dersom febril, start nedkjøling

Operasjoner på hodeskader

Pasienter med påvist akutt subduralt hematom, epiduralt hematom og kontusjonsblødninger med masseeffekt (midtlinjepåvirkning, forskyvning av sentrale strukturer) skal alltid vurderes for umiddelbar operasjon.

Traumatiske intrakraniale blødninger er ekspansive prosesser som kan øke iløpet av de første 6-12 timer etter skaden. Viktig med tett observasjon og repeterte CT-Caput i denne fasen.

ICP-måler legges inn på pasienter med GCS 8 eller lavere og med funn på CT-Caput som ikke trenger operasjon umiddelbart, men som trenger observasjon. Disse pasienter er intuberte.

Traumatisk subaraknoidalblødning krever ikke operasjon, men sees ofte sammen med andre skader ved alvorlig hodeskade. Dersom mye blod i fissura sylvii og basale cisternerom må man utelukke muligheten for aneurysmeruptur som årsak til blødning.

Kraniefrakturer som er lukkede og udisloserte krever ingen operasjon. Komminutte frakturer og impresjonsfrakturer med mer enn en benbreddes impresjon, åpne frakturer, og med underliggende tegn til duraskade (CSF-lekkasje) skal opereres omgående. Skallebasisfrakturer krever ingen operasjon, men er av betydning med tanke på CSF-lekkasje, hørselspåvirkning og n. facialis affeksjon, og ikke minst samtidig ekspansive underliggende blødninger som må opereres eller observeres.

OBS! Vær alltid oppmerksom på at det kan foreligge underliggende hematomer/kontusjoner i forbindelse med kraniefrakturer

Skalpsår med underliggende kraniefraktur lukkes omgående. Viktigst å lukke såret raskt og oppnå hemostase. Kontaminerte sår krever revisjon og primærsutur. Husk Antibiotika og tetanus.