• Vi foreslår bruk av høyflow nasal oksygen behandling (HFO, Optiflow®) og non-invasiv ventilasjon (NIV) til obstetriske pasienter på samme indikasjon som til ikke-gravide.
• Vi anbefaler at obstetriske pasienter med respirasjonssvikt grunnet akutt lungesykdom behandles med lungeprotektiv ventilasjon tilsvarende ikke-gravide: tidalvolum ≤ 6 ml/kg ideell kroppsvekt, platåtrykk ≤ 30 cmH₂0.
• Vi anbefaler bukleie i 16 timer/døgn  ved moderat eller alvorlig ARDS (P/F ratio ≤ 20 kPa).
• Vi foreslår et konservativt væskeregime.
• Vi foreslår høy PEEP ved moderat/alvorlig ARDS (P/F ratio ≤ 27 kPa).
• Vi foreslår neuromuskulær blokkade ved moderat/alvorlig ARDS.
• Vi anbefaler ikke Høyfrekens Oscillasjon (HFOV).
• Vi foreslår ikke bruk av NO inhalasjon, prostanoider, kortikosteroider, beta-2-agonister eller statiner mot ARDS, med mindre medikamentet/medikamentene er indisert(e) på grunn av underliggende eller samtidige diagnoser.
• Vi foreslår ikke rutinemessig bruk av rekrutteringsmanøver.
• Vi foreslår normoventilasjon tilsvarende svangerskapsfysiologisk pCO₂ (3.7–4.3 kPa), i den grad det er oppnåelig med lungeprotektiv ventilator innsats. Vi anbefaler å unngå hyperventilasjon/respiratorisk alkalose.
• Vi anbefaler at alle obstetriske pasienter med respirasjonssvikt leires med elevert overkropp. Hos sederte og intuberte gravide etter gestasjonsuke 20 anbefaler vi å unngå flat ryggleie (også for kortere perioder), og bruke venstre skråleie eller bilateralt sideleie.
• Vi foreslår å være tilbakeholdende med forløsning av en gravid kvinne med akutt respirasjonssvikt dersom eneste indikasjon er å bedre maternell lungemekanikk og/eller maternell gassutveksling.
• Vi foreslår å ta tidlig kontakt med nærmeste sykehus som har mulighet for ECMO behandling for å diskutere videre strategi og planlegge eventuell overflytting.

Respirasjonssvikt foreligger dersom maternell pustearbeid ikke er tilstrekkelig for å møte de maternelle og eventuelt føtale metabolske krav til oksygenopptak og/eller CO₂ utlufting.

Definisjon av ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) hos voksne pasienter:1

• Akutt debut eller forverring av kjent tilstand innen 1 uke.
• Bilaterale lungefortetninger som ikke fullt ut kan forklares av annen årsak.
• Respirasjonssvikt som ikke fullt ut kan forklares av hjertesvikt eller overvæsking.
• Oksygeneringssvikt definert som nedsatt arteriell P O₂/FiO₂-ratio med PEEP ≥ 5. Graderes som mild, moderat eller alvorlig avhengig av  PO₂/FiO₂ ratio.

Tabell 2: Fysiologiske respiratoriske tilpasninger til svangerskapet23

* Denne økningen skjer ved økt tidalvolum, respirasjonsfrekvensen forblir uendret.

Tabell 3: Normale blodgassverdier gjennom svangerskapet45

Behov for innleggelse på intensivavdeling forekommer hos 0.7–13.5 kvinner per 1000 fødsler, og av disse trenger rundt 40% mekanisk ventilasjonsstøtte for respirasjonssvikt.2678

Det er lite data for både maternell og føtal utfall ved maternell single organ respirasjonssvikt. Maternell dødelighet er angitt med 6–14 % for respirasjonssvikt generelt og noe høyere for ARDS (opp mot 30 %, eldre data), og er avhengig av antall ventilatordøgn.910 Neonatal overlevelse kan være god, men med betydelig sykelighet preget av prematur forløsning (omtrent 20 % nyfødte med behov for mekanisk ventilasjon, og 20 % med nevrologisk sekvele ved 6 mnd.).1112

Den obstetriske pasienten er disponert for utvikling av lungeødem av flere mekanismer; nemlig økt sirkulerende blodvolum i svangerskapet, redusert serum-albumin nivå, og sannsynligvis oppregulering av komponenter i den akutte inflammatoriske responsen.2

Ulike svangerskaps-assosierte tilstander og svangerskaps-spesifikke forhold, samt diagnoser ikke relatert til svangerskapet kan resultere i ARDS, se tabell 4.21314

Lungeskaden forbundet med ARDS kan forverres av ventilator-indusert lungeskade;15 muligens også av anstrengt spontanventilasjon (patient self-inflicted lung injury).16

Tabell 4: Mulige utløsende årsaker for respirasjonssvikt i svangerskap, fødsel, og postpartum2

Pregravid overvekt, diabetes mellitus, astma, hypertensjon, kreftsykdom, HIV, kronisk nedsatt immunforsvar, nylig gjennomgått/pågående kjemoterapi, kronisk hjertesykdom, sigdcelleanemi, revmatologiske sykdommer bl.a SLE, og alder over 35 år øker risiko for respirasjonssvikt i svangerskap og peripartum perioden. I tillegg har enkelte sosiodemo-grafiske faktorer, som å være migrant, økonomisk vanskeligstilt eller enslig gravid, vist seg å være sårbarhetsfaktorer.17181920

Pasienter med akutt respirasjonssvikt i svangerskap, fødsel og/eller peripartum-perioden har vanligvis pustebesvær. De er som regel dyspneiske og ute av stand til å snakke i hele setninger. NB: Tachypnø i hvile er alltid patologisk, også hos høygravide.

Forvirring, somnolens, agitasjon, diaforese, cyanose og bruk av aksessorisk hjelpemuskulatur er også vanlige symptomer, som alle indikerer behov for rask intervensjon.

• Klinisk undersøkelse og auskultasjon.
• Indikasjon for blodprøver og blodgassanalyse som hos ikke-gravide. Vi anbefaler å tolke tilsynelatende normal (dvs. ikke-gravid) pCO2 hos en gravid kvinne med akutt respirasjonssvikt som tegn på nært forestående dekompensering.21
• Indikasjon for billeddiagnostikk som hos ikke-gravide. Vi anbefaler å ikke utsette radiologiske undersøkelser av hensyn til fosteret dersom det forventes terapeutisk konsekvens for den gravide.222 Maternell brystvev er spesielt stråle-sensibel (østrogen effekt). Vi anbefaler å tilstrebe god bildekvalitet (f.eks. redusere bevegelsesartefakter ved å intensivere sederingen) for å unngå gjentatt strålebelastning. Vi anbefaler dessuten å avlaste aorto-kaval kompresjon ved undersøkelser av gravide etter gestasjonsuke 20 som foregår i ryggleie.
• Indikasjon for bronkoskopi og prøvetaking fra nedre luftveier som hos ikke-gravide. Vi foreslår å være spesielt oppmerksom på at slimhinnene hos gravide kan være ødematøse og lettblødende.
• Transtorakal ekkokardiografi er spesielt egnet til undersøkelse av gravide, da det er vist at svangerskapsrelaterte anatomiske endringer gir bedre akustisk tilgang, og fordi det ikke medfører noe risiko for pasienten eller fosteret.23Vi foreslår liberal bruk av ekkokardiografi både til initial utredning mtp. underliggende kardial patologi og til regelmessig oppfølging av høyre hjertes belastning ved behov for langvarig mekanisk ventilasjon.

For mekanisk ventilasjon av obstetriske pasienter med antatt friskt lungeparenchym (for eksempel ved luftveisobstruksjon, i et perioperativt forløp, ved nevromuskulær respirasjonssvikt) kan vi ikke gi anbefalinger på grunn av manglende evidens.

Ved behandling av akutt astma/status astmaticus anbefaler vi å være oppmerksom på at noen bronkodilaterende medikamenter kan ha tokolytisk effekt, og at noen uterus-stimulerende midler kan fremkalle eller forverre bronkospasme. Vi foreslår at disse vurderingene inngår i en tverrfaglig diskusjon vedrørende forløsningstidspunkt og -metode.242526

Selv om et sentralt formål ved mekanisk ventilasjon av gravide og fødende er å sikre eller gjenopprette tilstrekkelig oksygen tilbud til pasienten og fosteret, kan vi ikke gi noen anbefaling for et oksygeneringsmål grunnet manglende evidens. Noen eksperter oppgir maternell pO₂ på ≥ 9 kPa og Sp O₂ ≥ 95 % som behandlingsmål for mekanisk ventilasjon ved akutt respirasjonssvikt hos gravide.727 Ved siden av oksygeninnholdet i maternelt blod er fosterets oksygentilbud vesentlig bestemt av uteroplacentær blodflow, og dermed av maternell cardiac output og venøs retur. Vi foreslår derfor å vurdere maternell pO₂ opp mot graden av ventilatorinnsats og om denne oksygeneringen kan oppnås uten å forårsake uønskede hemodynamiske effekter. Vi anbefaler å tilstrebe pO₂ < 13 over tid, da hyperoksi er vist å være skadelig.

Vi foreslår bruk av høyflow nasal oksygen behandling (HFO, Optiflow®) og non-invasiv ventilasjon (NIV) til obstetriske pasienter på samme indikasjon som til ikke-gravide.2829 I den forbindelse anbefaler vi å rette spesiell oppmerksomhet mot økt aspirasjonsfare, og økt forekomst av vanskelig intubasjon hos obstetriske pasienter.73031 Ved oppstart av NIV behandling anbefaler vi derfor at det blir laget en intubasjonsplan og at behandlingen gis på en avdeling med kontinuerlig overvåkning. Vi anbefaler dessuten å ikke bruke sedativa for å fasilitere samarbeid med NIV. Vi foreslår tverrfaglig revurdering minst to ganger daglig mtp. oppnåelse av behandlingsmål, maternell og føtal stabilitet, og kvinnens velvære.

For invasiv mekanisk ventilasjon av obstetriske pasienter med akutt respirasjonssvikt på grunn av underliggende lungesykdom anbefaler vi å følge eksisterende retningslinjer for lungeprotektiv ventilasjon som gjelder for ikke-gravide voksne.3233343536 Det er ekspertkonsensus på at svangerskapsrelaterte endringer i lungemekanikk og gassutveksling ikke danner grunnlag for behandlingsvalg som avviker fra gjeldende retningslinjer.727 Flere publiserte kasuistikker understreker at dette også gjelder gjennomføring av mageleie hos ikke-forløste gravide.37383940

Føtal CO₂ eliminasjon er avhengig av en pCO₂ gradient på ca. 1,2 kPa. Vi foreslår derfor å tilstrebe svangerskaps-fysiologisk normoventilasjon med pCO₂ i normalområde (se tabell 3) i den grad det er forenlig med lungeprotektiv ventilasjonsstrategi.7 Det er imidlertid publisert flere kasuistikker der permissiv hyperkapni ikke kunne unngås med godt maternelt og føtalt utfall.1126Vi anbefaler å unngå hyperventilasjon/respiratorisk alkalose da dette er vist å redusere uteroplacentær blodflow.

Vi foreslår leiring med 30-graders elevert overkropp siden det er vist å redusere aspirasjon, stille aspirasjon og forekomst av nosokomial pneumoni i en generell intensivpopulasjon. Vi legger til grunn at dette også og i særlig grad gjelder obstetriske pasienter pga. økt intraabdominalt trykk, forsinket ventrikkeltømming og økt forekomst av gastroøsofageal reflux. Samtidig anbefaler vi å avlaste aortokaval kompresjon av alle gravide pasienter etter gestasjonsuke 20 som ikke er våkne, mobile, og sirkulatorisk stabile. I mange tilfeller kan dette enkelt oppnås ved leiring med 30-graders elevert overkropp. Skulle 30-graders elevert overkropp ikke gi tilstrekkelig aortokalval avlastning (monitorert ved cardiac output eller invasiv blodtrykk), må man supplere med skråpute, skråleie, eller sideleie.

Forløsning kan noen ganger bedre maternell oksygenering, men har ikke vist å redusere maternell dødelighet ved akutt single organ respirasjonssvikt av ikke-svangerskapsrelaterte årsaker (for litteraturgjennomgang se vedlegg) Vi foreslår derfor å vurdere forløsning dersom maternell respirasjonssvikt er utløst av svangerskapsrelatert sykdom og på andre obstetriske årsaker. Ved samtidig multiorgansvikt og truende maternell kollaps foreslår vi forløsning på stedet, også før eventuell etablert sirkulasjonsstans. Se Hjertestans i graviditet og perimortem sectio. Dersom forløsning vurderes utelukkende for å bedre oksygentilbudet til mor eller for å forbedre trykkforholdene ved mekanisk ventilasjon foreslår vi at dette veies opp mot risikoen for mulige komplikasjoner ved forløsning, i sær dersom det er tidsnær til planlagt transport og/eller oppstart av ECMO.

Det er økende erfaring med ECMO hos obstetriske pasienter med akutt respirasjonssvikt, og det er publisert ca. 60 kasuistikker, de fleste ifm. H1N1 influenza41 og CoVID-19 infeksjon.42434445 Det er akseptable maternelle og føtale utfall, spesielt dersom ECMO behandlingen initieres tidlig i forløpet. Det er også blitt teknisk lettere å oppnå tilstrekkelig ECMO flow ved graviditet og/eller høy BMI. Vi anbefaler derfor tidlig dialog med nærmeste ECMO-senter for vurdering og eventuelt overflytting til et høyere behandlingsnivå.