Hofteoperasjoner på barn

Inntåingsproblematikk er vanlig hos barn og ungdom, og det er sjelden indikasjon for kirurgi. De fleste tilfeller skyldes økt femoral anteversjon, som normalt bedres spontant frem til rundt 10‑årsalderen. Hos ellers friske barn vurderes derfor derotasjon først etter 11–12‑årsalderen og da primært ved vedvarende betydelige funksjonsplager eller uttalt rotasjonsfeilstilling.

Deroterende femurosteotomi utføres noen ganger i kombinasjon med varisering, for eksempel ved redusert kaputdekning eller kombinert deformitet som krever korreksjon i flere plan.

Ved Drammen sykehus benyttes i dag perkutan eller mini‑åpen osteotomi med innføring av IM‑nagle, eller åpen lateral tilgang med barnehofteplate. Fordelen med IM‑nagle er raskere mobilisering, mindre prominens over trokanter og ofte mindre postoperativ smerte. Dette er spesielt gunstig hos barn som bør unngå langvarig immobilisering, som barn med spastisitet. Nyere studier viser også gode resultater og lav komplikasjonsrate ved perkutane deroterende osteotomier.

Dynamisk sperring anbefales som stabil fikseringsmetode. Osteotomien kan utføres subtrokantært eller midt‑diafysært, og distale deroterende osteotomier kombinert med antegrad IM‑nagle er beskrevet i nyere litteratur. Valg av nivå og teknikk tilpasses alder, behov for korrigering og samtidig avvik i andre plan.

Det har vært gjennomført studier, blant annet ved Rikshospitalet, som undersøker fordeler og ulemper ved bruk av IM‑nagle ved femurderotasjon, og resultatene vil kunne bidra til videre standardisering av praksis.

Variserende osteotomi av proksimale femur er aktuelt ved tilstander hvor kaput ikke er tilstrekkelig “contained” i acetabulum, og det er behov for bedre dekning, slik som ved DDH, CLP og spastiske hofter ved CP. Målet er å forbedre leddkongruens og sentrering av kaput. Inngrepet utføres rutinemessig ved mange barneortopediske seksjoner, ofte i kombinasjon med andre hofteinngrep.

Det anbefales å ta bekkenfront med og uten 30° abduksjon, eventuelt også med innrotasjon, for å vurdere om varisering vil gi bedre sentrering av kaput. Peroperativ gjennomlysning brukes for å teste hvilken kombinasjon av varisering og derotasjon som gir optimal posisjon. Dersom kaput står best ved for eksempel 30° abduksjon og 30° innrotasjon, kan tilsvarende varisering og ekstern derotasjon vurderes. Dette er særlig relevant ved spastiske hofter, der dynamiske krefter ofte bidrar til subluksasjon.

En rett antegrad IM‑nagle kan brukes som alternativ fiksasjon, men gir begrenset variserende mulighet (omtrent 20–25°). Fordelen er raskere mobilisering og mindre behov for immobilisering, noe som er spesielt viktig for barn med CP. Nyere studier viser at perkutane teknikker med IM‑nagle er trygge og har lav komplikasjonsrate hos barn og ungdom.

Professor W. Dega, som jobbet i Poznan, Polen, beskrev en ufullstendig ilium‑osteotomi i 1969 bare noen få år etter at Pemberton beskrev sin osteotomi. Dega‑osteotomien er en av en rekke av ufullstendige osteotomier som også inkluderer Pemberton, Pembersal og San Diego‑osteotomiene. Disse metodene regnes som «incomplete iliac osteotomies» hvor cortex bevares delvis for å tillate en kontrollerbar hengselmekanisme i bekkenet. 

Disse osteotomiene korrigerer acetabulum og virker gjennom hengsler på deler av symfysen og triradiærbrusken. Ettersom det finnes to mulige rotasjonspunkter (symfyse og triradiærbrusk), har disse osteotomiene potensialet til ikke bare å omdirigere acetabulum, men også å omforme det. Dette gir større fleksibilitet enn ved rene re-direksjonsosteotomier, og gjør inngrepet anvendelig hos yngre barn med fortsatt åpne vekstsoner. 

Dega‑osteotomien danner et hengsel for å gi mer fremre og lateral kaputdekning, og kan gi dekning i alle retninger basert på hvor ilium er intakt. Biomekanisk ligner Dega‑osteotomien San Diego‑osteotomien, men Dega gir ofte en noe mer kontrollert fremre dekning, mens San Diego typisk gir mer posterior og lateral dekning avhengig av snittføring og graftplassering. 

Hoftefleksjonen bør vurderes. Hvis fleksjonen er mindre enn 90 grader før kirurgi, kan det forverres etter operasjonen og kan begrense pasientens evne til å sitte. Dette er særlig viktig ved spastiske hofter, der fleksjonskontrakturer kan påvirke postoperativ funksjon og sitteevne.

Dega acetabuloplasti har en tendens til å gi noe ekstern rotasjon (10 til 20 grader), som kan kompenseres ved ytterligere intern rotasjon av lårbenet dersom en osteotomi av dette benet også utføres. Fenomenet skyldes endret acetabulær orientering og bør tas med i planleggingen ved kombinerte inngrep (VDRO/FDO), spesielt hos barn med CP.

Det skal preoperativt tas et anteroposteriørt røntgenbilde av bekkenet. Dette danner grunnlag for måling av acetabulær indeks, lateral dekning og vurdering av dysplasigrad.

CT med 3D‑rekonstruksjoner kan brukes for å vurdere en eventuell acetabulær abnormalitet. CT er særlig nyttig der anatomien er vanskelig å tolke på røntgen, som ved komplekse deformiteter eller behov for presis planlegging av graftretning og ønsket rotasjonsforandring.

Adduktortenotomier utføres typisk hos barn med CP hvor det har tilkommet lateralisering (migrasjon) av hoftene. Tenotomiene utføres som regel symmetrisk for å oppnå balansert abduksjonskraft og redusere risikoen for videre subluksasjon. Målet er å oppnå symmetrisk, god abduksjon, gjerne 50–60 grader bilateralt. Bedret abduksjon gir også lettere posisjonering og pleie hos barn med spastisitet.

Adduktortenotomi kan også være aktuelt å utføre helt eller delvis ved samtidig variserende osteotomi eller ved reposisjon av luksert DDH‑hofte. Forlengelsen reduserer adduktorstramhet som ellers kan motvirke stabil reposisjon eller god kaputdekning.

Tenotomiene vil som regel omfatte både m. adduktor longus og m. gracilis. Ved stor grad av stramhet kan man forsiktig dele de overfladiske muskelfibrene av m. adduktor brevis. Brevis ligger dypere og har nær relasjon til n. obturatorius, og må derfor håndteres med særlig forsiktighet. Det er viktig å ha kontroll på n. obturatorius som ligger i samme område, da nerveskade kan gi betydelig funksjonstap.

Tilgangen er et medialt lyskesnitt rett over m. adduktor longus, ca. 1 cm distalt for og parallelt med lyskefuren. Senene overskjæres helt proksimalt inn mot os pubis, noe som gir god hemostase og forutsigbar lengdeøkning. Proksimal deling gir også lavere residivfare hos barn med progressiv spastisitet.

Ved behov for kun lettgradig forlengelse kan m. adduktor longus svekkes med gjentatte nålestikk (nåleteknikk) og etterfølgende kompresjon av stikkstedet. En stram m. gracilis kan forlenges med nåleteknikk distalt på senen. Nåleteknikk kan være et skånsomt alternativ ved mild kontraktur, men gir mindre forutsigbar lengdeøkning enn åpen tenotomi.

Adduktortenotomier kan også være aktuelt ved andre operasjoner som forverrer kontraktur og stramhet, for eksempel ved variserende osteotomi i hoften eller ved reposisjon av luksert kaput ved DDH. Dette motvirker lateraldrag fra stramme adduktorer og bidrar til mer stabil leddstilling postoperativt.

Gående barn med CP skal i hovedsak ikke gjennomgå total distal tenotomi av ileopsoas‑senen. I stedet foretrekkes en fraksjonert proksimal tenotomi, der kun den senede delen av muskelen overskjæres på nivå med os pubis ("over the rim"). De muskulære fibrene bevares, noe som gir en funksjonell forlengelse uten å miste muskelkontinuitet og reduserer risikoen for tap av hoftefleksjonskraft hos ambulante barn.

Forlengelse av ileopsoas kan utføres gjennom en medial lysketilgang, ofte i kombinasjon med adduktortenotomi, eller via ileoinguinal eller anterolateral tilgang. Valg av tilgang avhenger av behovet for samtidig behandling av andre strukturer eller kombinerte inngrep som reposisjon eller osteotomier.

Den mediale lysketilgangen – eller alternativt en Smith‑Petersen‑tilgang – gir god oversikt og fleksibilitet, og gjør det mulig å utføre både fraksjonert proksimal og total distal tenotomi dersom dette skulle være nødvendig.

Den ileoinguinale tilgangen er mer krevende og gir mindre oversikt, men gir tilgang til ileopsoas mer proksimalt. Dette kan være en fordel når muskelen er svært stram eller når anatomiske forhold gjør distal tilgang mindre hensiktsmessig. Proksimal tenotomi er også forbundet med lavere komplikasjonsrate enn distal tenotomi i enkelte studier.

Ikke‑gående barn med CP får i hovedsak utført total tenotomi av ileopsoas‑senen distalt. Tilgangen er oftest medialt i lysken, og inngrepet gjøres vanligvis samtidig med adduktortenotomier ved mildere grader av lateralisering av hoftene. For denne pasientgruppen er total distal tenotomi hensiktsmessig fordi svekket hoftefleksjon har liten funksjonell konsekvens, og fordi inngrepet reduserer fleksjonskontrakturer, forbedrer posisjonering og kan redusere smerter.

Gjennom lyskesnitt kan man både utføre distal og total overskjæring av psoassenen, og i samme snitt kan senen lokaliseres mer proksimalt dersom det er behov for fraksjonert forlengelse “over the rim”. Denne fleksibiliteten gjør det mulig å tilpasse graden av forlengelse til intraoperative funn, spesielt når stram iliopsoas bidrar til kapselspenning eller vanskelig reposisjon av kaput.

Morscher osteotomi gjøres for å oppnå forlengelse av collum samtidig som man distaliserer trochanter major og dermed reposisjonerer gluteus medius‑festet. Dette øker abduktorens momentarm og reduserer risikoen for impingement, samtidig som benlengden ofte bedres.
Inngrepet retter seg mot barn og unge med sekvele etter CLP, hvor kort collum, trochanter‑overvekst og anisomeli kan gi betydelig glutealsvikt og Trendelenburg‑gang. Tilsvarende deformiteter kan også oppstå etter tidligere DDH‑behandling eller ved Perthes‑lignende tilstander.

Inngrepet kan utføres isolert eller i kombinasjon med kirurgisk dislokasjon av hoften. Kombinasjon med SHD gir samtidig tilgang til acetabulum og caput, og gjør det mulig å behandle eventuelle intraartikulære lesjoner, cam‑/pincer‑deformitet eller labrumskade i samme seanse.