Hofteoperasjoner på barn

Inntåingsproblematikk er vanlig hos barn og ungdom, dog er det sjelden indikasjon for derotasjon av femur hos ellers friske barn under 10-11 år. Hovedregelen er at man venter til barnet er 11-12 år gammelt før man vurderer indikasjon for å utføre deroterende proksimal femurosteotomi.

Inngrepet utføres noen ganger også i kombinasjon med varisering når det for eksempel er tegn på redusert kaputdekning, osv.

Ved Drammen sykehus benytter vi nå perkutan osteotomi og innføring av IM nagle, eventuelt åpen lateral tilgang med barnehofteplate.

Fordelen med IM nagle er at barnet/ungdommen raskere kan belaste ux, implantatet prominerer ikke over trokanter, og de synes å ha mindre smerter. Dette kan være spesielt viktig hos barn som bør unngå langvarig immobilisering, som for eksempel spastiske barn.

Dynamisk sperring anbefales (stabil fiksasjon/konstruksjon).

Osteotomien kan utføres subtrokantært eller midt-diafysært. Det har også nå kommet rapporter om distale deroterende osteotomier i kombinasjon med antegrad IM nagle.

Det er pågående studier, blant annet på Rikshospitalet, som ser på fordeler og ulemper ved bruk av IM nagle ved derotasjoner av femur.

Ved åpen lateral tilgang utføres inngrepet som ved variserende osteotomi (se under).

Variserende osteotomi av proksimale femur kan være aktuelt ved tilstander hvor kaput ikke er godt "contained" i acetabulum og hvor det er behov for bedre dekning av denne, eksempelvis ved DDH, CLP og ved spastiske hofter (som ved CP). Inngrepet utføres rutinemessig ved mange barneortopediske seksjoner og er kirurg-teknisk likt som ved valgisering, derotasjon, osv, og i kombinasjon med andre hofteinngrep.

Det anbefales å ta røntgenbilde av bekken front med og uten ca 30 grader abduksjon i hoftene - eventuelt også med innrotasjon - i forkant av inngrepet for å kunne vurdere effekten av varisering med tanke på sentreringen av kaput. Gjennomlysning peroperativt anbefales også for å teste ut hvilken grad av varisering og derotasjon som er nødvendig for god sentrering av kaput i hofteleddet. Dersom kaput står best i ledd ved for eksempel 30 grader abduksjon og 30 grader innrotasjon kan dette være en ledepinne for å utføre 30 grader varisering og 30 grader ekstern derotasjon.

En alternativ metode kan være å benytte en rett antegrad IM nagle, men metoden gir en begrenset mulighet til varisering, trolig maksimalt 20-25 grader. Fordelen vil være at pasienten trolig kan mobiliseres raskere, noe som kan være viktig for enkelte pasientgrupper, eksempelvis ved CP.

Professor W. Dega, som jobbet i Poznan, Polen, beskrev en ufullstendig ilium-osteotomi i 1969 bare noen få år etter at Pemberton beskrev sin osteotomi. Dega osteotomien er en av en rekke av ufullstendige osteotomier som også inkluderer Pembersal og San Diego osteotomiene.

Disse osteotomiene korrigerer acetabulum og virker gjennom hengsler på deler av symfysen og triradiærbrusken. På grunn av dette andre punktet av hengsel har disse osteotomiene potensialet til ikke bare å omdirigere acetabulum, men også å omforme det.

Dega osteotomien danner et hengsel for å gi mer fremre og lateral kaputdekning og kan gi dekning i alle retninger basert på hvor ilium er intakt. Dega osteotomien ligner San Diego osteotomien.

Preoperativ planlegging

• Hoftefleksjonen bør vurderes. Hvis fleksjonen er mindre enn 90 grader før kirurgi, kan det forverres etter operasjonen og kan begrense pasientens evne til å sitte.
  
• Dega acetabuloplasti har en tendens til å gi noe ekstern rotasjon (10 til 20 grader) som kan kompenseres ved ytterligere intern rotasjon av lårbenet dersom en osteotomi av dette benet også utføres.
  
• Det skal preoperativt tas et anteroposteriørt røntgenbilde av bekkenet.
• CT med 3D rekonstruksjoner kan brukes for å vurdere en eventuell acetabulær abnormalitet.

Adduktortenotomier utføres typisk hos barn med CP hvor det har tilkommet lateralisering (migrasjon) av hoftene. I slike tilfeller utføres tenotomiene symmetrisk, dvs i begge hofter. Målet er å oppnå symmetrisk, god abduksjon, gjerne 50-60 grader bilateralt.

Adduktortenotomi kan også være aktuelt å utføre helt eller delvis ved samtidig variserende osteotomi eller ved reposisjon av luksert DDH hofte.

Tenotomiene vil som regel omfatte både m. adduktor longus og m. gracilis. Ved stor grad av stramhet kan man forsiktig dele over overfladiske muskelfibre av m. adduktor brevis. Det er viktig å ha kontroll på n. obtoratorius som ligger i samme område, og man ønsker ikke å skade denne.

Tilgangen vil være et medialt lyskesnitt rett over n. adduktor longus ca 1 cm distalt for og parallelt med lyskefuren. Man ønsker å overskjære senene helt proksimalt inn mot os pubis og man har da god kontroll på hemostase.

Ved behov for kun lettgradig forlengelse av m. adduktor longus kan muskelen tøyes noe ut ved å svekke den ved hjelp av gjentatte nålestikk (nåleteknikk) etterfulgt av kompresjon av stikkstedet. En stram m. Gracilis kan eventuelt forlenges ved hjelp av nåleteknikk distalt på knenivå.

Adduktortenotomier kan også være aktuelt ved andre operasjoner som forverrer kontraktur og stramhet, for eksempel i forbindelse med variserende osteotomi i hoften eller ved reposisjon av luksert kaput ved DDH.

Gående barn med CP skal i hovedsak ikke gjøre total tenotomi av ileopsoas-senen distalt. Det foretrekkes å gjøre dette fraksjonert slik man overskjærer kun den senede delen av Ileopsoas på nivå med os pubis. Man lar de muskulære fibrene være intakte og oppnår dermed en forlengelse av muskelen uten å miste kontinuitet.

Forlengelse av ileopsoas-muskelen kan utføres gjennom en medial lysketilgang - gjerne i forbindelse med samtidig adduktortenotomi , gjennom ileoinuinal tilgang eller via en anterolateral tilgang.

Den mediale lysketilgangen (midterste og nederste bilde) - eventuelt en Smith-Petersen tilgang - kan foretrekkes å benytte fordi man med denne tilgangen etter behov kan gjøre både en total distal tenotomi eller en fraksjonert proksimal tenotomi.

Den ileoinguinale tilgangen er krevende og gir noe mindre oversikt, men fordelen her er at man får en mer proksimal tilgang til senen.

Ikke-gående barn med CP får i hovedsak utført total tenotomi av ileopsoas-senen distalt. Tilgangen er vanligvis medialt i lysken og gjøres typisk samtidig med adduktortenotomier ved mildere grader av lateralisering av hoftene.

Gjennom lyskesnitt kan man både utføre distal og total overskjæring av psoassenen (blå pil, nederste bilde), ogi samme snitt kan også lete opp senen lengre proksimalt - ved fraksjonert forlengelse "over the brim".

Indikasjon

• Behandling av deformitet i proksimale femur eller acetabulum på bakgrunn av barneortopediske tilstander som for eksempel CLP, epifyseglidning av proksimale femur (SCFE), DDH. Tilgangen ved kirurgisk dislokasjon av hofteleddet kan også benyttes ved andre tilstander, som for eksempel eksostose-fjerning, og ved samtidig proksimal femurosteotomi eller acetabulum-plastikk.

Preoperativ utredning

• Radiologisk utredning med konvensjonell røntgen front + Lauenstein, samt CT med 3D rekonstruksjoner. MR hofte ved spørsmål om sirkulasjonssvikt, nekrose, bruskskade eller labrumskade. Harris hip score med registrering av smerter, ROM og akseforhold. Informasjon og inngrepets art, prognose, mulige komplikasjoner, og den videre planlagte oppfølging.

Indikasjoner

• Sekvele med inkongruens etter caputnekrose/CLP, SCFE. Manglende dekning med behov for acetabulumplastikk, osv. I sjeldne tilfeller kan det utføres som akutt prosedyre ved SCFE for åpen reposisjon av epifysen ved glidning > 60 grader. Impingement (FAI) med smerter, bevegelsesinnskrenking, og manglende evne til å oppnå nullstilling i hofteleddet.

Metode

• Sideleie (som ved hofteprotese), sidestøtter og pute mellom benene. Profylaktisk antibiotika Cefazolin iv etter vekt ved kirurgistart, gjentas etter 3 timer.Toradol eller Fortecortin iv etter vurdering. Epiduralkateter for postoperativ smertelindring.
• Tilgangen gjøres som beskrevet av Ganz et al. med Kocher-Langenbeck tilgang. Fascia lata spaltes tilsvarende. Incisjon ca 1 cm anteriort for bakre kant av gluteus medius og distalt langs bakre kant av trochanter major og vastus lateralis. Z-formet trochanterosteotomi. Piriformis røres ikke, men kapselen fridissekeres og spaltes i Z-fasong ca 1 cm fra acetabularkanten for å unngå skade av labrum. Hoften lukseres og lig. rotundum overklippes. Acetabulum, labrum og caput inspiseres. Eventuelt borehull i caput for monitorering av sirkulasjon. Etter at aktuell prosedyre er ferdig utført (eksempelvis cheilectomi eller reposisjon av epifysen) adapteres kapselen uten stramming, og trochanterfragmentet fikseres med to småfragment skruer. Vanlig lukking av bløtdeler.

Postoperativ behandling

• Epiduralt smertekateter, urinkateter, paracetamol og/eller NSAIDS, opiater. Postoperativ røntgen bekken front. Fragmin etter vekt under innleggelsen, utskrives med Albyl-E 75mg x 1 i 6 uker.

Fysioterapi og trening

• CPM (Kinetec) 0-40/60/90 på dagtid fra første postoperative dag. Bevegelighetstrening med passive og aktive øvelser og tøyninger inntil smertegrensen. Mageleie minimum 2 timer pr dag. Oppstart aktive øvelser så snart mulig. Tett oppfølging av fysioterapeut med vekt på bevegelighetstrening, deretter styrke og gangtrening. Kontaktbelastning med krykker og fot-avvikling de første 4 uker, deretter krykker med full belastning inntil smertegrensen frem til 6-ukers kontroll.

Kontroller

• Poliklinisk kontroll hos operatør med røntgen bekken front etter 6 uker, 6 måneder og ett år postoperativt.
• Harris hip score med registrering av bevegelsesutslag og smerter (VAS). Fysioterapeut.

Morscher osteotomi gjøres for å oppnå forlengelse av collum samtidig som man får distalisert trochanter major og festet for gluteus medius. Inngrepet er typisk aktuelt for barn som har gjennomgått CLP med sekvele i form av kort collum og anisomeli sammen med glutealsvikt.

Inngrepet kan utføres isolert eller i kombinasjon med kirurgisk dislokasjon av hoften.

Osteotomien korrigerer for fleksjonskontraktur, økt eksternrotasjon og varus, dvs osteotomien er ekstenderende, valgiserende og inn-deroterende.