ADAMTS13-antistoff IgG, P

ADAMTS13 (“A Disintegrin And Metalloprotease with a ThromboSpondin type 1 motif, member 13”) er et enzym som har en svært viktig antitrombotisk funksjon. Enzymet spalter lange multimerer av von Willebrand faktor (ULvWF) til normalt store molekyler av von Willebrand faktor (vWf). En betydelig reduksjon i mengden eller funksjonen av ADAMTS13 kjennetegner den alvorlige sykdommen trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). For å bekrefte diagnosen må ADAMTS13-aktivitet måles. For detaljert omtale om rollen av ADAMTS13 i patogenese og diagnostikk av TTP se ADAMTS13-aktivitet.

TTP kan være ervervet eller arvelig. For detaljert omtale om arvelig TTP se ADAMTS13-gentest.

Globalt er den ervervede formen den vanligste formen og skyldes som oftest tilstedeværelse av autoantistoffer mot ADAMTS13. Derfor betegnes denne formen også som immunmediert TTP (iTTP). Ved iTTP utvikler pasienter antistoffer mot enzymet ADAMTS13. ADAMTS13-antistoffer kan forårsake alvorlig mangel på ADAMTS13-aktivitet i plasma på to måter: Hemmende (nøytraliserende) antistoffer blokkerer den proteolytiske aktiviteten til ADAMTS13, mens ikke-hemmende antistoffer øker ADAMTS13-clearance fra sirkulasjonen ved å danne immunkomplekser. Hemmende IgG antistoffer utgjør mesteparten av de autoantistoffer som finnes hos pasienter med iTTP. Retrospektive studier har påvist ADAMTS13-antistoffer av IgG-type (påvist enten ved funksjonelle eller immunologiske metoder) hos ca. 75-90% av pasientene med iTTP. ADAMTS13-antistoffer av type IgM og IgA finnes hos bare ca. 10% av iTTP-pasienter, hovedsakelig hos pasienter som også har IgG (1).

ADAMTS13-antistoffer av IgG-typen har blitt rapportert å være til stede hos 5% av friske individer, men disse antistoffer hos friske individer hemmer ikke ADAMTS13, noe som sannsynligvis skyldes en lavere affinitet mot proteinet (1). I en multisenterstudie ble ADAMTS13 antistoffer av IgG-typen påvist hos 20% av pasientene med andre typer trombotisk mikroangiopati (TMA) enn iTTP, i tillegg til hos 8% av pasientene med ulike årsaker til trombocytopeni, 13% av pasientene med SLE, og hos 5% av pasientene med antifosfolipidsyndrom (APS). Derfor er den mekanistiske rollen og kliniske betydningen av ADAMTS13-antistoffer alene fortsatt ikke helt klarlagt (2). Det er imidlertid påvist høyere dødelighet av iTTP ved høyere konsentrasjon av ADAMTS13-antistoffer av IgG-typen (3).

iTTP er assosiert med en annen autoimmun sykdom i opptil 20% av tilfellene. Andre autoimmune sykdommer kan oppstå flere år før iTTP, under oppfølging, eller samtidig med iTTP. Systemisk lupus erythematosus (SLE) kan observeres hos opptil 10% av iTTP-pasienter og representerer den vanligste assosierte autoimmune sykdommen, etterfulgt av Sjøgrens syndrom, som forekommer hos 3%. Overrepresentasjonen av kvinner og individer av afro-karibisk etnisitet i de fleste iTTP-registre i vestlige land tyder på involvering av spesifikke, genetiske risikofaktorer. En annen hypotese, utviklet fra den observerte sammenhengen mellom infeksjoner og iTTP, er en gen-miljø interaksjonsprosess som involverer mikrobielle effektorer som aktiverer endotelceller og nøytrofile leukocytter. Derfor kan visse molekyler innen de medfødte immunresponsveiene være viktige faktorer for iTTP-initiering hos pasienter med infeksjon (1).

Diagnostikk av trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) sammen med ADAMTS13-aktivitet. Klassifisering av TTP: Differensiere immunmediert TTP (iTTP) fra arvelig TTP, eller fra ervervet TTP uten påvisbare antistoff. Analysen er også nyttig ved prognosevurdering av iTTP, eventuelt også for behandlingskontroll av tilstanden.

I Norge er det foreløpig (2022) kun avdeling for medisinsk biokjemi ved St. Olavs hospital i Trondheim som utfører denne analysen.

Forventet svartid

Inntil 10 dagers svartid må påregnes. Ved behov for raskere svar må analyseseksjon kontaktes på telefon 72573167. Henvendelser etter ordinær arbeidstid skal gå til vakthavende lege på telefon 72573181. Hvis det er behov for rask telefonisk prøvesvarformidling, skal et direkte telefonnummer oppgis på rekvisisjon.

Pasientforberedelse

Ved diagnostikk i forbindelse med akutt TTP bør prøven tas før første plasmainfusjon eller plasmaferese. Hvis behandlingen mot formodning er igangsatt før prøvetaking, bør prøven tas umiddelbart før neste behandling.

Prøvetaking

Platefritt citratplasma. Citratrør (blå kork) skal brukes og prøven bør tas med minst mulig stase. Antall rør er avhengig av andre bestilte undersøkelser som ADAMTS13-aktivitet. Uansett er det hensiktsmessig med to citratrør fordelt på 2-3 sekundærrør, der ekstrarørene kan brukes andre bestilte analyser, eller hvis det oppstår behov for reanalysering.

Citratrørene skal sentrifugeres umiddelbart etter prøvetaking i 10 minutter ved 2200 g (evt. 15 min ved 2000 g) for å oppnå tilstrekkelig platefritt plasma. Dette bør utføres ved romtemperatur (18-20 °C) for å unngå potensielle blodplateendringer og proteolytisk aktivering. Citratplasma avpipettéres til et sekundærrør (rør uten tilsetning), men 3 mm plasma må bli igjen over blodcellene for å unngå å få med trombocytter. Sekundærrøret skal sentrifugeres i samme program og plasma avpipettéres til 2-3 kryorør (rør uten tilsetning og som tåler frysing), igjen etter å ha latt 3 mm plasma bli igjen i sekundærrøret. Dette avpipetterte plasma må fryses umiddelbart ved -40 °C eller kaldere. Holdbarhet i romtemperatur er kort. Prøvene må derfor sendes frosset på tørris til laboratoriet. Ved prøvetaking av barn, der det er ønskelig å redusere blodprøvevolumet, bør det tas kontakt med mottakende laboratorium.

Kvinner og menn:

≤ 14 U/mL (St. Olavs hospital, Trondheim, kvantitativ ELIZA- metode)

Referansegrensen er 97,5-persentilen i fordelingen av prøveresultater i en referansepopulasjon bestående av 202 friske blodgivere ved St. Olavs hospital, 102 kvinner og 100 menn, undersøkt i 2021. Blodgiverne var i alderen 20-68 år.

Cut-off > 15 U/mL som er satt av produsenten, er internasjonalt anerkjent for denne analysemetoden.

ADAMTS13-antistoffer kan forårsake alvorlig mangel på ADAMTS13-aktivitet i plasma på to måter: Hemmende (nøytraliserende) antistoffer blokkerer den proteolytiske aktiviteten til ADAMTS13, mens ikke-hemmende antistoffer øker ADAMTS13-clearance fra sirkulasjonen ved å danne immunkomplekser. Hemmende IgG-antistoffer utgjør mesteparten av de autoantistoffer som finnes hos pasienter med immunmediert TTP (iTTP). Denne analysemetoden skiller ikke mellom hemmende og ikke-hemmende IgG-antistoffer og kvantiterer summen av dem.

Kun høye verdier har klinisk betydning:

Forhøyet nivå av ADAMTS13-antistoff, IgG > 15 U/mL når ADAMTS13 aktivitet < 10 % er forenlig med immunmediert TTP (iTTP). Hvis ADAMTS13-aktivitet > 10%, men ≤ 20% og pasienten har tegn til trombotisk mikroangiopati (TMA), vil forhøyet nivå av ADAMTS13-antistoff, IgG øke sannsynligheten for iTTP (4). Ved TTP-diagnostikk i forbindelse med akutt anfall bør prøver til ADAMTS13-aktivitet og antistoff tas før første plasmainfusjon eller plasmaferese. Prøver tatt umiddelbart etter plasmainfusjon eller plasmaferese kan gi en falskt økt ADAMTS-13 aktivitet. Forhøyet ADAMTS13-antistoff, IgG kan i disse situasjonene bidra til å bekrefte iTTP (5). Vær oppmerksom på at antistoffeliminasjon ved plasmaferese kan redusere antistoff-konsentrasjonen!

Kraftig forhøyet konsentrasjon av ADAMTS13-antistoff, IgG predikerer dårlig prognose og er assosiert med høyere dødelighet (3).

Ved bekreftet TTP (ADAMTS13-aktivitet < 10 %) kan lavt antistoffnivå tyde på arvelig TTP spesielt hos barn eller ved TTP utløst ved graviditet. I slike tilfeller er ADAMTS13 gentest nyttig for å bekrefte diagnosen arvelig TTP. Vær oppmerksom på at hos enkelte pasienter med ervervet TTP (10-20 %), spesielt når tilstanden er utløst sekundært til infeksjon, kreft eller transplantasjon, vil ADAMTS13-antistoff, IgG være innenfor referanseområdet. Patofysiologiske mekanismer for det sistnevnte er ennå ikke avklart. Hos individer med arvelig TTP som har vært behandlet med plasmainfusjon, kan det i sjeldne tilfeller påvises ADAMTS13-antistoff, IgG med svingende konsentrasjon. I noen få av disse sjeldne tilfellene har antistoffene kunnet hemme ADAMTS13-aktivitet (6).

Analytisk variasjon er variasjonskoeffisient som er beregnet ut fra analysering av internt kontrollmateriale i unormalt nivå (24 U/mL) over et tidsrom på noen måneder med kvantitativ ELIZA- metode (St. Olavs hospital, Trondheim).