Ped ALL

Annen syklus med blinatumomab gis som erstatning for MARMA til pasienter med god respons på første syklus (se protokoll seksjon 5.4.3.2 s. 51 for definisjon av god respons på blinatumomab):

Kurmatrise

Kurnummer	Virkestoff	Grunndose	Adm.måte/Adm.tid	Oppløsningsvæske	Behandlingsdager
ped ALL 143a	Blinatumomab	5 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 24 timer, 10 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	1 døgn
ped ALL 143b	Blinatumomab	5 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 24 timer, 10 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	Dag 1
		10 µg/m²/2 døgn = 5 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 2 døgn, 5 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	Dag 2-3
		20 µg/m²/4 døgn = 5 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 4 døgn, 2,5 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	Dag 4-7
ped ALL 144a	Blinatumomab	60 µg/m²/4 døgn = 15 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 4 døgn, 2,5 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	Dag 1-4
ped ALL 144b		60 µg/m²/4 døgn = 15 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 2x4 døgn, 2,5 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	Dag 1-8, poseskift etter 96 timer
ped ALL 144c		15 µg/m²/døgn	iv kontinuerlig infusjon i 24 timer, 10 mL/time	240 mL NaCl 9 mg/mL tilsatt stabilisator *)	1 døgn
ped ALL 073	Intratekal trippel, MTX/cytarabin/ prednisolon				Syklus 1: dag 15 og 29 ) Syklus 2: dag 1, 15 og 29 Bestilles separat på diagnose 2, bruk kur ped ALL 073**

*) Blinatumomab utleveres fra apoteket i ca. 250 mL, men bare 240 mL skal infunderes.

Kurvarighet/intervall: Behandlingen gis som kontinuerlig infusjon i 28 dager (= 1 syklus)

Doseringen av blinatumomab i første syklus er ifølge protokollen avhengig av benmargsresponsen på behandlingsdag 33: Ved M1-marg skal man starte direkte på 15 µg/m²/døgn (ped ALL 144), mens ved M2/M3-marg starter man forsiktig med 5 µg/m²/døgn (ped ALL 143).

For pasienter som starter med 5 µg/m²/døgn, har vi valgt å dele opp kuren i dag 1 + dag 2-3 + dag 4-7 for at det skal bli enklere å justere underveis i tilfelle reaksjoner eller behov for å avbryte.

**) Pasienten skal også ha intratekal trippelinjeksjon på blokkens dag 1 (i syklus 1 bare til pasienter med M1-marg, avhengig av avstanden fra dag 33, i syklus 2 til alle), dag 15 og 29. Denne bestilles separat på diagnose nr. 2, kur ped ALL 073.

NB! E-håndboksprosedyren Blinatumomab - administrering og observasjoner må printes ut og legges i pasientens perm, samt leses nøye av ansvarlig lege og sykepleier. Premedikasjon, støttebehandling, monitorering, bivirkninger og kriterier for å stoppe og ev. restarte blinatumomab-infusjonen er nøye beskrevet der. Alt dette omtales derfor ikke detaljert i dette støttearket.

Kriterier for å permanent avbryte blinatumomab-behandlingen: Sykdomsprogresjon dag 15: økende MRD eller signifikant økende mengder blaster i BM (fra M1 til M2, eller M2 til M3) sammenlignet med siste tidspunkt før blinatumomab, bekreftet ved immunfenotyping

Kurkriterier for første syklus med blinatumomab

For alle gjelder at eventuell infeksjon må være under kontroll, at det ikke må være pågående CNS-patologi som krever behandling, og at pasienten generelt må være i brukbar stand.

Total bilirubin ≤ 3 x øvre referanseområde (unntatt ved dokumentert Gilbert syndrom)

Ved god behandlingsrespons (M1-benmarg):

Nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L og/eller leukocytter ≥ 2,0 x 10⁹/L og trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L
Ved M1-marg der kriteriene ovenfor ikke er nådd innen 14 dager etter dag 33, bør pasienten starte blinatumomab uavhengig av prøvesvar (protokoll s. 61)
Ifølge protokollen skal man starte direkte på full dose, 15 µg/m²/døgn

Ved M2/M3-marg:

Pasienten vil ikke oppnå hematologiske kurkriterier, så da bør blinatumomab starte straks hvis det ikke er behandlingstrengende CNS-patologi eller ukontrollert infeksjon (protokoll s. 61)
Disse pasientene skal starte forsiktig med 5 µg/m²/døgn

Kurkriterier for annen syklus med blinatumomab

Minst en uke etter avsluttet protokoll 1B eller minst 3 uker etter start av MAE
Nøytrofile ≥ 0,5 x 10⁹/L og/eller leukocytter ≥ 2,0 x 10⁹/L og trombocytter ≥ 50 x 10⁹/L
Total bilirubin ≤ 3 x øvre referansegrense (unntatt ved Gilbert syndrom)
Ingen behandlingskrevende CNS-patologi, ukontrollert infeksjon eller annen tilstand som kan forverres av behandlingen, se protokoll

Andre blodprøver

Se protokollens tabell 2 (s. 19) for fullstendig oversikt over prøver og andre undersøkelser som skal tas under blinatumomabinfusjonene.

Dag 1- 3 av syklus: Daglig Hb, hvite m/diff, trc, CRP, Na, K, Ca, fosfat, urinstoff (karbamid), kreatinin, urinsyre, LD, ASAT, ALAT.
I tillegg kun dag 1:
- Før start blinatumomab: IgG-kvantitering. Lymfocyttkvantitering (CD19+ B-celler) med mindre tatt innen 1 uke før start blinatumomab
- 6 timer etter start blinatumomab: Hb, hvite m/diff, trc

Syklus 1, dag 1-3: Tumorlyseprøver (Na, K, Ca, fosfat, Mg, kreatinin, urinstoff (karbamid), urinsyre, S/B, glukose) dersom blaster > 5 % ved oppstart; 2-4 ganger daglig.

Ved god toleranse/ingen tegn til tumorlyse:

Individualisert; Hb, hvite m/diff, trc, CRP, ASAT, ALAT, Na, K, Ca, fosfat, Mg, kreatinin, urinstoff (karbamid), urinsyre, alt fra daglig til to ganger i uken; evt. utvidet prøvetaking utfra kliniske vurderinger.
IgG-kvantitering dag 15 og 29.

Premedikasjon

Se e-håndboksprosedyre Blinatumomab - administrering og observasjoner

Premedikasjon doseres i Metavision
Dersom behandlingspause > 4 timer eller dosen økes (f.eks. fra 5 µg/m²/d til 15 µg/m²/d): Ny forbehandling med deksametason (5 mg/m² iv 30 min før).

Protokollanbefaling:

Ved M1-marg:

Deksametason 5 mg/m² iv 30-60 min før start av blinatumomab

Ved M2/M3-marg:

Deksametason 10 mg/m² (maks 20 mg) po/iv 6-12 timer før start av blinatumomab
Før doseøkning: Deksametason 5 mg/m² 30-60 min før økning

Til alle: Paracetamol 15 mg/kg x 4 daglig po/iv de første 48 timene av infusjonen

Antiemetika

Moderat emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Unngå bruk av steroider som kvalmeprofylakse.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Støttemedikasjon

Se e-håndboksprosedyre Blinatumomab - administrering og observasjoner

Støttemedikasjon doseres i Metavision
Vurder tumorlyseprofylakse (særlig ved blaster > 5%) med allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po i noen dager
Levetiracetam (Keppra^®), 10 mg/kg x 2, start 24 timer før blinatumomab, gis til blinatumomab syklus er avsluttet
Infeksjonsprofylakse etter vanlige retningslinjer

Hydrering

Må vurderes individuelt ut fra tumorlysefare osv. Dersom tumorlysefaren vurderes liten, kan det f.eks. ordineres 2000 mL/m²/24 timer dag 1-2, iv eller ev. kun p.o. drikke dersom pasienten drikker godt. Videre hydrering (fra dag 3) avgjøres individuelt.