Nerveblokader kommer med en forordning gitt av lege. Se fanen "Aktive forordninger".

Se Nerveblokader, veileder for sykepleiere for en fin oversikt over vanligste blokader, bivirkninger, tiltak osv.

Nerveblokade innebærer at nerver blir bedøvet av lokalanestetika. Man bedøver enten bunter av nerver (plexusblokader), spesielt ved blokader av overekstremitetene, eller enkeltnerver, for eksempel nervus icshiadicus. Nerveblokader settes av anestesilege, og sykepleier på Orto PO assisterer anestesilegen, samt observerer effekt av nerveblokader.

Nerveblokade brukes enten som anestesiform under inngrepet og/eller som postoperativ smertelindring. Single shot blokader gis med en kanyle for å gi en engangsdose med sterk ropivacain (Naropin®) og/eller lidokain (Xylocain®). Dette gjøres vanligvis dersom man ikke forventer sterke smerter postoperativt, siden den smertelindrende effekten opphører etter hvert (4-12 timer). Innleggelse av nervekateter foretrekkes dersom det forventes at pasienten vil ha så mye smerter at normale doser av opioider ikke vil gi tilstrekkelig smertelindring. Nervekateteret legges inntil nerven(e), og man kan derfor fortsette å administrere lokalanestetika (ropivacain) postoperativt. Nervekateteret får enten påfyll med lokalanestetikum, for eksempel ropivacain (Naropin®) 2 mg/ml hver 2.-3. time, og/eller har kontinuerlig infusjon ved hjelp av en CADD-pumpe.

På grunn av den sterke lokalanestetikaløsningen som vanligvis gis ved innleggelse, vil de fleste pasientene miste både sensorikk og motorikk i den bedøvede ekstremiteten. Dette gir økt fare for sekundærskader som trykksår og at ekstremiteten blir liggende ukurant, noe som kan gi slagskader eller nerveskader. Sykepleiere skal gjøre nødvendige tiltak for å forhindre dette. Etter hvert er det vanlig, også ved gjentatt administrering av ropivacain via et nervekateter, å gjenvinne noe motorikk.

Sykepleiere på Orto PO foreslår kandidater til nerveblokader til anestesileger, assisterer ved innleggelse og hjelper til med feilsøking dersom en blokade ikke har ønsket effekt. Anestesileger gjør ulike vurderinger om dalteparin (Fragmin®) kontraindiserer nerveblokade.

TENK PÅ MULIGHETEN FOR KIRURGISKE KOMPLIKASJONER DERSOM PASIENTEN HAR UVENTET STERKE SMERTER TIL TROSS FOR NERVEBLOKADE. KONTAKT ORTOPED VED TVIL (se avsnitt om Kompartment-/losjesyndrom).

Anestesilege setter blokaden ved hjelp av et ultralydapparat. Sykepleier bistår med det legen har behov for, for eksempel opptrekk av medisiner og henting av utstyr, samt overvåkning, smertelindring og trygging av pasienten.

Sykepleietiltak under innleggelse av nerveblokade

• EKG for observasjon av påvirket hjerterytme ved overekstremitetsblokader.
• BT for kontroll av sirkulasjon
• Saturasjonsmåler for kontroll av respirasjon
• Velfungerende PVK

Observer symptomer på intoksikasjon

Når nerveblokade legges skal pasientansvarlig sykepleier være årvåken - spesielt når anestesilegen injiserer lokalanestetika, på grunn av faren for systemisk toksisk reaksjon dersom middelet havner intravasalt.

Systemisk toksisk reaksjon av lokalanestetika ("LAST") oppstår ved forhøyet plasmakonsentrasjon. Dette oppstår enten ved direkte injisering i en blodåre ved innleggelse, eller ved at man får for stor mengde over tid i et nervekateter, som kan gi systemisk effekt. I sistnevnte tilfeller vil man få lette symptomer som kan eskalere (se nedenfor). Det er ikke enighet om hvor mye som fører til overdosering, men en veiledning er gitt i tabellen under neste avsnitt.

Symptomer på overdosering av lokalanestetika

1. Metallsmak i munnen
2. Svimmelhet
3. Prikking/nummenhet på tunge/lepper
4. Øresus/synsforstyrrelse
5. Rykninger i armer og ben, epileptisk anfall
6. Koma
7. Respirasjonsstans
8. Sirkulasjonsstans

Mer alvorlige bivirkninger dess høyere konsentrasjon i blodet

Ved vasovagal reaksjon (syncope på grunn av stikk): sjokkleie, observer videre.

• Dette er ikke en toksisk reaksjon.

Tiltak ved toksisitet på grunn av overdosering av lokalanestetika:

• Avbryt infusjon
• Meld fra til anestesilege
• Tenk A-B-C
• 100% oksygen
• Behandling med lipidoppløsning
  • Intralipid 200 mg/ml, dosering 1,5 ml/kg gis som bolus over 1 minutt (tilsvarer ca 100 ml til en pas på 70 kg).
  • Start intravnøs infusjon med Intralipid 200 mg/ml, dosering 0,25 ml/kg/min (15 ml/kg/t)
  • Bolusdosen kan gjentas hvert 5.minutt til maksimalt 3 doser.
  • Anbefalt maksimaldose: 10 ml/kg de første 30 minutter http://www.lipidrescue.org/
• Kramper: Diazepam, Propofol, Tiopenthal
• Bradykardi: Atropin 0,01mg/kg
• Hypotensjon: Efedrin 5-10mg, eventuelt pressor eller fortynnet katastrofeadrenalin
• Hjertestans: AHLR etter gjeldende prosedyre

Maksimaldose av lokalanestetika (LA) er kontroversielt, og det er lite evidens for generelle maksdoser. Toksisk reaksjon avhenger av hvor mye LA som tas opp av blodbanen, og lege vurderer derfor dose ut fra blokadens plassering (ift blodgjennomstrøming). Maks. doser gir derfor liten mening uten å vurdere type blokade. Likevel er det vanlig å følge visse tabeller, og sykepleier gir det som er ordinert av anestesilege (se i tabell nedenfor).

Virketid henger sammen med styrke og type blokade, men tidene under gir en god pekepinn:

• Ropivacain 2 mg/ml: 2-3 timer
• Ropivacain 7,5 mg/ml: 8-10 timer.
• Ropivacain 3,75 og 5 mg/ml ligger et sted mellom de to over.
• Når Deksametason gis. iv. ved siden av, forlenges virketiden med opp mot 90 %. (NB: Deksa må gis sakte for å unngå ubehagelige bivirkninger; noen får intens varmefølelse/kløe rundt anus / underliv ved rask adm.)

Kilde: Anne Holmberg februar 2022

Interscalenblokade

Interscalenblokade brukes vanligvis ved operasjoner i skulder og proksimale humerus, og legges på halsen. Målet for lokalanestetikaen er hovedgrenene til brachialpleksuset.

Lokalanestetika kan også føre til uønsket virkning på omkringliggende nerver (f.eks diafragma (n. phrenicus), stemmebånd (n. laryngus recurrens) og øyelokk (Horners syndrom)).

Interscalen blokade anterior (forfra) Interscalen. Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Skravert felt over kragebein indikerer at denne delen av huden sjelden innerveres av en interscalenblokade. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper.

Interscalen blokade posterior (bakfra) Interscalen. Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Skravert felt på baksiden av skulder indikerer at denne delen av huden sjelden innerveres av en interscalenblokade. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper.

Supra –og infraklavikulær blokade

Supra –og infraklavikulær blokade brukes vanligvis ved operasjoner i albue, underarm og hånd. Blokadene har tilsvarende utbredelse. Mål for lokalanestetikaen er distale nervegrener av brachialplexuset under clavikula, og kan på grunn av nærheten til lungene føre til pneumothorax når anestesilegen stikker.

Supra/infraclaviculær blokade anterior (forfra) Supra/infraclaviculær: Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper. Skravert område indikerer cirka forskjell mellom supra- og infraclaviculær blokade. Generelt innerverer supraclaviculær blokade lenger opp.

Supra/infraclaviculær blokade posterior (bakfra) Supra/infraclaviculær: Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper. Skravert område indikerer cirka forskjell mellom supra- og infraclaviculær blokade. Generelt innerverer supraclaviculær blokade lenger opp.

Femoralisblokade

Femoralisblokade brukes til å bedøve hofter, forsiden av knær og medialt på ankelen. Denne legges i lyske. Kan også legges lenger ned, i saphenusdelen av femoralis dersom deler av femur og lårmusklene ikke trengs å bedøves.

Merk

Alle deler av femur blir ikke innervert av femoralisnerven, som kan forklare at en pasient fremdeles har merter etter blokade av femoralisnerven.

Femoralisblokade anterior (forfra) Femoralisblokade. Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Skravert felt lateralt på lår indikerer at denne delen av huden sjelden innerveres av en femoralisblokade. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper.

Femoralisblokade posterior (bakfra) Femoralisblokade. Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper.

Ischiadicusblokade

Ischiadicusblokade blokkerer n. ischiadicus, og brukes for å bedøve størstedelen av kne, legg, fot, samt laterale siden av ankelen. Kalles også for popliteablokade, siden den oftest legges i knehasen (poplitea). Pasienten legges helst i mageleie for godt innsyn.

Ischiadicus/popiliteablokade anterior (forfra) Ischiadicus/popilitea:. Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper.

Ischiadicus/popiliteablokade posterior (bakfra) Ishiadicus/popilitea:. Rosa angir omtrentlig innervering av skjelett. Blått angir omtrentlig innervering av hud. Legg merke til at hud- og skjelettinnervering ikke nødvendigvis overlapper.

Av og til fungerer ikke nerveblokader optimalt, og sykepleiere på Orto PO bør kunne gjøre vurderinger. Tenk at riktig nerve skal få tilført nok lokalanestetika for å kunne virke optimalt. Pasienter kan ha behov for ekstra tilførsel av opioider for å ta restsmerter.

Årsaker til at nerveblokader ikke har god smertelindrende effekt:

• Vurdèr om kateteret har dislosert eller sklidd ut.
• Lokalanestetika ikke er tilført riktig nerve.
  • Tiltak: Istest for å identifisere hvilken nerve som er affisert av blokaden. Eventuell omlegging av kateter eller økning av opioider.
• For lavt volum av administrert lokalanestetika, slik at nerven ikke omsluttes.
  
  • Tiltak: øke volum (anestesilegeordinasjon).
• For sjelden tilførsel av lokalanestetika som gjør at effekten går ut med jevne mellomrom.
  • Tiltak: Minske tidsintervall (anestesilegeordinasjon).
• For svak styrke på lokalanestetika, slik at smertesignalene «trenger» gjennom.
  
  • Tiltak: Øke opioiddosering. Det er sjeldent ønskelig å benytte sterkblanding ettersom dette kan maskere alvorlige kirurgiske komplikasjoner, som compartmentsyndrom.

Sykepleiere på Orto PO skal ha basiskunnskap om hvor de viktigste nervebanene går. Det bidrar til å kunne vurdere om nerveblokader fungerer (og om det er tilkommet kirurgiske komplikasjoner). Det er verdt å merke seg at det ikke alltid er samsvar mellom hvor i skjelettet en blokade innerverer og hvilke deler av huden som innerveres. For eksempel vil en femoralisblokade føre til at man mister sensibilitet medialt på leggen, men uten at skjelettet innenfor (tibia) blir bedøvet.

I overekstremitetene samler de fleste nervene seg i brachialplexus som ligger i i nærheten av clavikula. Radialisnerven, medianusnerven, ulnarisnerven og musculocutanusnerven er de viktigste nervene. Oversikten fa NYSORA nedenfor viser hvor de ulike nervene innerverer hud og skjelett.

I underekstremitetene bør man kunne nervebanene til femoralis (som går over i saphenusnerven), ischiadicusnerven (engelsk: sciatic), samt obturatornerven som sjeldent lar seg blokkere med nerveblokader. Oversikten fa NYSORA nedenfor viser hvor de ulike nervene innerverer hud og skjelett.

Når Orto PO seponerer nervekatetre er det vanligvis i forbindelse med innleggelse av en ny nerveblokade. Kateteret dras rett ut hvis det ikke er tunnelert. Dersom nervekateteret er tunnelert, fjernes hudlimet og kateteret klippes med steril saks nært huden for å unngå infeksjon ved å dra urent kateter gjennom huden.

På sengepost er det ikke nødvendig med nedtrapping før nervekateteret seponeres. Når det anses som smertemessig og kirurgisk forsvarlig å seponere nervekateteret, avventer man å gi ropivacain. Dersom pasienten får vondt igjen forsøkes Oxynorm pr. os., og ved fortsatt uakseptable smerter, starter man å gi ropivacain igjen. Kateteret seponeres dersom pasienten har det akseptabelt 4-6 timer etter siste dosering.

Grunn til at nedtrapping vanligvis ikke er nødvendig: Volum.

Den viktigste årsaken til at en nerveblokade virker er om lokalbedøvelsen bader nerven som går til det smertefulle området. Dersom man reduserer volumet, vil nervene ikke lenger bli badet - og da kan man like gjerne forsøke å stoppe.

Betydning av volum for nerveblokader

Nervene markert med A og B får mindre lokalbedøvelse (LA) enn andre nerver, mens nerven markert med C ikke får noe. Dersom nerve C forsyner et område der pasienten har smerter, vil blokaden ha dårlig effekt. Da må det vurderes økning av LA-volum , økning av opioiddosering, eller om pasienten trenger et nytt kateter. Utsnitt fra en supraclaviculær innleggelse fra NSORA.