Perkutant pyelostomikateter - innleggelse, bytte og skylling

Perkutant pyelostomikateter (PP-kateter/nefrostomikateter) er et tynt kateter som legges inn til nyrebekkenet for drenasje av urin når det foreligger ureterobstruksjon eller ved skade. Kateteret legges i flanken, går gjennom huden og inn gjennom nyren til nyrebekkenet. Kateter ligger på plass i nyrebekkenet ved hjelp av en grisehale (pigtail) eller en ballong. Selve innleggelsen gjøres på røntgenavdelingen av intervensjonsradiolog

Indikasjoner:

• Hydronefrose grunnet avløpshinder fra nyre til urinblære (stein, striktur, avklemming av ureter, koagler, graviditet, m.fl)
• Perforasjon av urinveiene (alle nivå)
• Fistel til eller fra nærliggende organ
• Postoperative komplikasjoner (urinom, anastomoselekkasje-striktur)
• Irritative plager og smerter på blærenivå

Kontraindikasjoner (relative):

• Ikke fastende (avveies mtp. indikasjon og hastegrad)
• Blødningstendens (pause antikoagulasjon, konf. intervensjonsradiolog mtp varighet av pausering)
• Kapasitet

Urolog vurderer om det er indikasjon for innleggelse av PP-kateter eller bytte i de fleste tilfeller. Ved ikke-urologisk grunnsykdom bør aktuell fagspesialitet rådeføres i vurderingen

• Akutt indikasjon: Hydronefrose med flankesmerter +/- infeksjon +/- nyresvikt +/- elektrolytforstyrrelser. Se ellers kapittel om Akutt nyresteinsanfall
• Ved infeksjon: Sikre dyrkning av urin og blodkultur. Start antibiotikabehandling i henhold til retningslinger. Ampicillin 2g x 4 iv og Gentamycin 3-5 mg/kg x 1 iv. Alternativt Cefotaxim 2 g x 3 iv
• Antibiotika profylakse: Ikke indisert ved førstegangsinnleggelse når det ikke foreligger infeksjon (se ellers avsnittet under om Bytte av PP-kateter)
• Blodprøver: Kirurgiske innkomstprøver
• Antikoagulasjon: Se sjekkliste nederst i kapittelet
• Faste: 4 timer før prosedyren. Klare væsker inntil 2 timer før
• Observasjon etter prosedyren: Ved nytt innstikk skal pasienten ha 4 timer sengeleie etter prosedyren for å redusere risiko for blødning

Intervensjonsradiolog skal alltid kontaktes ved bestilling av bytte for avtale om tidspunkt

Komplikasjoner :

• Blødning
• Infeksjon
• Skade av nærliggende organ
• Pneumothorax
• Allergisk reaksjon
• Tett kateter
• Dislosert kateter

Bytte av PP-kateter gjøres vanligvis hver 3. mnd men hos enkelte pasienter kan det være nødvendig med hyppigere skifte. Det er noe ulik rutine ved behov for akutt skifte av PP-kateter i forhold til elektivt skifte

Akutt:

• Anamnese: Flankesmerter, urinproduksjon på PP-kateteret, infeksjonsklinikk
• Årsak: Tett kateter? Dislosert kateter? Knekk på slange? Defekt i slange?
• Skylling (se under for prosedyre): Gjøres i akuttmottak ved mistanke om tett kateter
• Ved infeksjon: Sikre urindyrkning og blodkultur. Vurdere Ampicillin og Gentamycin, alternativt Cefotaxim
• Antibiotika profylakse: Cefazolin/Cefalotin 2g iv. som engangsdosen i forbindelse med prosedyren
• Blodprøver: Kirurigiske innkomstprøver
• Antikoagulasjon: Se sjekkliste nederst i kapittelet
• Faste: 4 timer før prosedyren. Klare væsker inntil 2 timer før

Pasienter som ikke har flankesmerter, ikke har tegn til infeksjon og er i fin almenntilstand trenger ikke å komme til akuttmottak på natt ved mistanke om tett eller dislosert kateter. Disse pasientene kan møte i akutt mottak neste morgen. Intervensjonsradiolog skal alltid kontaktes ved bestilling av bytte for avtale om tidspunkt

Elektivt:

• Rutine: Pasienter møter i Kirurgisk mottak. Journalopptak gjøres av turnuslege. Epikrise sendes til godkjenning av postansvarlig overlege samtidig som det bestilles nytt skifte.
• Antibiotika profylakse: Cefalotin 2g iv. som engangsdose 30 min før prosedyren
• Blodprøver: Vanligvis ikke nødvendig
• Antikoagulasjon, platehemmere: Individuell vurdering. Pauses ikke rutinemessig da de fleste pasientene har etablert kanal og risiko for blødning er liten

Observasjon etter prosedyren:

• Ved nytt innstikk skal pasienten ha 4 timer sengeleie etter prosedyren for å redusere risiko for blødning
• Ved bytte (ukomplisert) skal pasienten observeres i avdelingen i 1 time. Det er vanligvis ikke behov for sengeleie
• Urinproduksjon skal vurderes. Det er vanlig med lett hematuri etter prosedyren. Ved infeksjonsklinikk og grumsete/pussaktig urin skal urinen sendes til dyrkning

Videre plan:

• Pasienten læres opp i håndtering av PP-kateter. Evt. legges plan for hvem som skal håndtere dette (f.eks hjemmesykepleier)
• E-resept på kateterutstyr
• Det skal alltids tas stilling til videre plan:
  • Når er neste bytte? Bytte bestilles og ny innleggelse planlegges.
  • Har pasienten behov for nytt bytte eller skal pasienten til en annen prosedyre f.eks URS, antegrad pyelografi?

Skylling gjøres ved mistanke om tett PP-kateter, ved hematuri eller ved grums i urinen på kateteret. Typiske symptomer og kliniske funn på ikke-fungerende/dårlig fungerende PP-kateter er flankesmerter, liten urinproduksjon, lekkasje ved innstikksted, hematuri og grumsete urin. Hos enkelte pasienter anbefales det å skylles rutinemessig. Skylling bør imidlertid unngås hos symptomfrie pasienter med god produksjon på PP-kateteret og ved liten mistanke om at dette er tett. Dette begrunnes med at skylling på PP-kateter kan gi øket risiko for infeksjon eller oppbluss av infeksjon forårsaket av kontaminering og økt trykk i samlesystemet

Prosedyre:

• God håndhygiene
• Leie: Sittende pasient, evt sideleie med aktuell flanke vendt oppover
• Utstyr: Rene hansker, stellefrakk, kladd, pussbekken, sterile kompresser fuktet med Klorhexidinsprit 5 mg/ml, skyllesprøyte med 5ml NaCl 9 mg/ml (i akuttmottak kan det brukes ferdigfyllt NaCl sprøyte som benyttes til skylling av veneflon), Flexitrak ved behov
• Non-touch teknikk
• Det skal kun skylles med 5 ml om gangen. Gjentas til (rimelig) klar urin. Dersom det er vanskelig å aspirere kan sprøyten kobles av etter at det er satt inn 5 ml og deretter se at væsken passivt dreneres ut igjen. Aspirasjon må gjøres med forsiktighet da det kan skape undertrykk i nyrebekkenet som igjen kan forårsake blødning. Aspirasjon kan imidlertid være nødvendig for evt. å løsne blokkering i drenasjesystemet (vevsbit, koagel eller tyktflytende grums)
• Ved smerter og/eller lekkasje ved siden av innstikksted avsluttes prosedyren - vurder om PP-kateteret bør byttes
• Har pasienten 3 – veis kran kan det skylles via denne, se EK for detaljer

For detaljer rundt bytte av mellomstykke, pose, stell og bandasjeskift se EK

Sjekkliste hentet fra EK: Blodprøver før intervensjoner

Sjekkliste i DIPS:

1. Bruker pasienten warfarin? Dersom ja, INR < 2, måles < 12 timer før undersøkelse
2. Bruker pasienten dabigatran (produktnavn Pradaxa)? Dersom ja, seponer 24 t før us. ved e-GFR > 50. Seponer 48 timer ved e-GFR < 50
3. Bruker pasienten rivaroksaban (produktnavn Xarelto), apiksaban (produktnavn Eliquis) eller edoxaban (produktnavn Lixiana)? Dersom ja, seponer 24 timer før inngrep
4. Bruker pasienten lavmolekylært heparin i terapeutiske doser? Dersom ja, kontakt intervensjonsradiolog
5. Har pasienten kjent leversvikt eller annen sykdom med økt blødningstendens? Dersom ja, kontakt intervensjonsradiolog
   
   

Dersom det svares ja på ett av spørsmålene i sjekklisten som ligger i «DIPS Radiologihenvisning», skal følgende blodprøver være tilgjengelig i DIPS før undersøkelsesstart: Hb, Tpk, krea, eGFR, APTT, INR

Blodprøver:

• INR < 2, utført < 12 timer før us.

Bruk av lavmolekylært heparin i profylaktisk dose, dvs. inntil 5000 IE har ingen betydning for prosedyren. Ved terapeutiske doser skal pasienten ha halv morgendose dagen før prosedyren, hvis det kun er én dosering pr døgn. Hvis det er to doseringer pr. døgn skal kveldsdosen kuttes ut. Ingen heparin på prosedyredagen. Ved ØH må man diskutere indikasjon osv. med intervensjonsradiolog