Skademekansime

Stumpe abdominalskader skyldes oftest trafikkulykker, men forekommer også som følge av fall, voldshandlinger, sport og fritidsaktiviteter. Ved stumpe skader er skademekanismen direkte slag/trykk mot abdomen eller kraftig deselerasjon. Ved stumpe skader forekommer ofte skader i andre kroppsregioner i tillegg.

Penetrerende skader: Voldshandlinger med stikk- eller skytevåpen er de vanligste årsakene. De hyppigst skadede bukorganene er tynntarm, lever, magesekk, colon og kar. Innstikk eller skuddåpning kan ligge utenfor abdomen.

Rask initial diagnostikk og behandling er viktig for å redusere mortalitet og komplikasjoner. Første undersøkelse av pasient med mistenkt bukskade følger samme retningslinjer som andre potensielt alvorlig skadde pasienter – ABCDE.

Agonal (døende) pasient: Livløs pasient som har vist livstegn på skadested. Dersom pasientens tilstand ikke bedrer seg ved intubering og transfusjoner, er det indikasjon for hemostatisk nødkirurgi. Vanligvis nødthorakotomi med aortaavklemming. Bare dersom man oppnår pulsgivende rytme kan man gå på blødningskilden i abdomen, fortrinnsvis på operasjonsstua.

Fysiologisk påvirket pasient: En traumepasient som viser tegn til sirkulatorisk kollaps (som ikke lar seg stabilisere med initial resuscitering) er suspekt på større blødning i thorax, abdomen eller bekken (husk trykkpneumothorax, hjertetamponade, nevrogent sjokk). Ved usikkert blødningsfokus gjøres FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Negativ FAST skal føre til supplerende undersøkelser for å utelukke bukblødning, enten ved gjentatt FAST, Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) eller laparotomi hos fysiologisk påvirket pasient uten adekvat respons på resuscitering. Ved sikker bukskade gjøres eksplorativ laparotomi. Vurder behovet for «Damage Control»-tilnærming tidlig.

Fysiologisk normal pasient (eller som er blitt normalisert etter initial væskeresuscitering) er ikke acidotisk, tåler transport og diagnostiske undersøkelser som CT og angiografi. Sikker peritonitt er laparotomi-indikasjon i seg selv. Bukstatus er imidlertid ofte normal kort tid etter skaden. Både CT og FAST har lav sensitivitet for hulorganskade kort tid etter skaden.

Lokalisert ømhet, slippømhet, defense, abdominal distensjon og blødning fra endetarm, urinveier eller hematemese indikerer bukskade. Peritonitt vil ofte være tegn på hulorganskade. Ved hemoperitoneum er ofte peritoneal irritasjon ikke til stede. Normal klinikk utelukker ikke intraabdominal skade. Nedsatt bevissthetsnivå, assosierte skader i CNS og inntatte eller administrerte medikamenter kan bidra til dette.

Hovedmål for initial diagnostikk ved mulig bukskade er å identifisere de pasientene som krever laparotomi. Pasienter som er hypotensive og samtidig har abdominal distensjon eller peritonitt, skal laparotomeres uten ytterligere undersøkelser.

For pasienter uten åpenbar laparotomigrunn, bør supplerende undersøkelser av abdomen gjøres ved:

• usikker klinikk
• samtidig thorax- eller bekkenskade
• makroskopisk hematuri
• nedsatt bevissthet
• ryggmargskade
• andre skader som krever narkose og dermed vanskeliggjør videre oppfølging

Valg av supplerende undersøkelser avhenger av hemodynamikk og assosierte skader. Blødningskontroll prioriteres fremfor videre diagnostikk!

Røntgen thorax og røntgen bekken er indisert hos alle potensielt alvorlig skadde pasienter. Røntgen thorax kan påvise diafragmaskade, men er lite sensitivt for dette. Røntgen oversikt abdomen er alltid indisert for å lete etter prosjektiler etter skuddskade i truncus.

FAST er en rask, ikke-invasiv undersøkelsesmetode for påvisning av hemo­peritoneum, ikke organskader.

• indikasjoner – fysiologisk påvirket pasient uten åpenbar laparotomi-­indikasjon for å påvise bukblødning
• kontraindikasjoner – åpenbar laparotomi-indikasjon. Mangel på FAST-­ekspertise.
• fordeler – rask, ikke-invasiv, praktisk, billig
• ulemper – lav sensitivitet for små mengder væske, skiller ikke mellom blod, ascites og tarminnhold. Vanskelig å tolke ved adipositas, subkutant emfysem og mye tarmluft. Krever spesialopplæring og kompetanse.
• teknikk – kun fire områder evalueres med spørsmål om fri væske:
  • subxiphoidalt (perikard)
  • Morrisons lomme (område mellom lever og høyre nyre)
  • splenorenale resess
  • det lille bekken

DPL er en rask og følsom metode for påvisning av intraabdominalt blod med sensitivitet på nærmere 97 %, utføres sjelden.

• indikasjoner for DPL – hemodynamisk påvirket pasient uten åpenbar laparotomiindikasjon, med negativ FAST og fortsatt suspekt på bukblødning. Med dette som eneste indikasjon, er det oftest ikke grunnlag for konvensjonell DPL, da det ved åpenbar intraabdominal blødning ved åpning av peritoneum eller aspirasjon fra kateteret ( >10 ml), skal konverteres direkte til laparotomi.
• kontraindikasjoner – åpenbar laparotomiindikasjon
• fordeler – sensitiv, billig
• ulemper – invasiv (1 % komplikasjoner), ikke spesifikk, diagnostiserer ikke retroperitoneale skader og diafragmaskader. Forstyrrer senere CT diagnostikk ved å ha introdusert fri luft. Tidkrevende.
• teknikk – dersom operatør er vant til tilgang transumbilicalt kan denne benyttes. Kateteret introduseres da via en 1 cm insisjon i umbilicus samtidig med at bukveggen løftes med en tøyklype på hver side. Alternativ tilgang er en 3–5 cm lang hudinsisjon i midtlinjen kaudalt for umbilicus. Ved graviditet og bekkenskade legges snittet kranialt for umbilicus. Fascien insideres og peritoneum åpnes før introduksjon av kateteret som føres ned i det lille bekken.

Gjøres kun på sirkulatorisk normal(isert) pasient. CT med iv. kontrast gir god fremstilling av skadegrad i parenkymatøse organer som lever og milt og viser fri intraabdominal væske (blod) og luft med høy sensitivitet. CT fremstiller også retroperitoneale skader. Rektal kontrast kan benyttes ved perforerende skade i flanke eller rygg, men har lav sensitivitet. CT med «tette snitt» i øvre abdomen er viktig ved mistanke om pancreasskade. De vanligste skadene som overses med CT er tarmperforasjoner, pancreas- og diafragmaskader. Normale CT-funn kort tid etter skaden utelukker ikke at det foreligger perforasjoner i gastro­intestinaltractus. CT-funn som bør gi mistanke om hulorganskade, er «mer enn minimal» væskemengde intraabdominalt uten tegn til pågående blødning, parenkymatøs organskade samt dilatasjon, eventuelt fortykkelse/oppladning i et tarmsegment. Slike funn betinger at pasienten må følges nøye, eventuelt med ny CT, og laparotomi bør overveies. Kontrastekstravasering kan gi grunnlag for angioembolisering.

Blodprøver tas som utgangsverdier, i tillegg til forlik av blod. Blodprøver tatt kort tid etter skade er ofte normale. Normal Hb utelukker ikke blødning! ASAT/ALAT er oftest forhøyet ved innkomst ved leverskade. Amylase er uspesifikk for vurdering av pancreasskade tidlig, men stiger oftest ved repeterte prøver ved signifikant pancreasskade. Viktig å huske HCG hos kvinner i fertil alder og s-etanol ved mistanke om påvirkning.