Sepsis

Selv om hovedtema er akutt vital organsvikt er det viktig av ulike grunner å se på sepsis i denne sammenhengen. Sepsis er en av de viktigste, kanskje den viktigste årsaken til akutt organsvikt og spesielt flerorgansvikt, hos voksne pasienter, og forekomst øker med alderen. Av den grunn må alle som behandler organsvikt ofte behandle dette i sammenheng med årsaken(e).

Det har versert mange ulike definisjoner på hva sepsis er, og flere internasjonale konferanser har vært holdt for å harmonisere synet på sepsis. Den siste var i 2004, og mange synes i ettertid at kriteriene (SIRS kriteriene) var lite spesifikke. Derfor arbeidet en internasjonal ekspertgruppe i 2015 med nye definisjoner, noe som ble publisert i JAMA i 2016^1.

I henhold til de nye retningslinjene, som stort sett er adoptert av de fleste også i vårt land, er sepsis nå karakterisert av:

• Nyoppstått organsvikt hos en pasient med mistanke om akutt infeksjon

Dette kan virke enkelt, men problemet er tosidig

• Vi må raskt kunne identifisere pasienter med akutte infeksjoner
• Ved akutte infeksjoner må en raskt kunne sjekke om det foreligger akutt organsvikt (eller flere), eller ikke

Identifikasjon av pasienter med mistanke om en infeksjon foreligger er dels klinisk (anamnese og undersøkelse) og dels vha mer objektive tester som mikrobiologi og klinisk kjemiske analyser.

Det å oppdage ny-oppstått organsvikt er ikke like enkelt, men har du lest og forstått kapitlene før dette står du godt rustet.

• De nye retningslinjene foreslår at alle bruker en felles definisjon av akutt organsvikt, og at det beste systemet er da SOFA kriteriene (omtalt i neste kapittel: SOFA skår.
• Da dette krever svar på noen blodprøver (blodgass-kreatinin-bilirubin og trombocytt-tall) kan dette ta litt tid (et par timer), selv om de tre viktigste (respirasjon-sirkulasjon og CNS svikt) kan skåres så snart du har svar på en blodgass.
• For å kunne vurdere om en voksen pasient som har infeksjon er i risikosonen (for å ha sepsis) ble det foreslått et nytt enkelt skår: Quick-SOFA (elle q-SOFA). Denne har en rask ”sjekk” på sirkulasjon-respirasjon og CNS funksjoner:
  • Respirasjonsfrekvens ≥ 22/min
  • Systolisk BT < 100 mmHg
  • Akutt forandret mental status (fra ”normalen”)

Hvis 2 eller 3 av disse tre kriteriene er tilstede anbefales at det gjøres en formell vurdering av organfunksjon med SOFA skår. Om kun en eller 0 kriterier foreligger men pasienten vurderes som risikopasient bør q-SOFA gjentas etter få timer.

• I tillegg til sepsis ble ny definisjon på septisk sjokk presentert:
  • Pasienten skal ha sepsis (som over)
  • Ha laktat ≥ 2 mmol/l til tross for adekvat væskeresuscitering
  • Ha behov for vasoaktive medikamenter for å opprettholde MAP ≥ 65mmHg.

¹Singer, M.et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810. http://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

Sepsis er et syndrom skapt av patogene faktorer og vertsfaktorer som kjønn og andre genetiske trekk, alder, ko-morbiditet og omgivelser, og har karakteristika som utvikler seg over tid. Det som skiller infeksjon fra sepsis er en unormal eller dysregulert vertsrespons og utvikling av organsvikt.

Sepsis indusert organsvikt kan være skjult, derfor skal vi vurdere organfunksjon hos alle pasienter med akutte infeksjoner. Motsatt, ikke erkjent infeksjon kan ligge bak en ny oppstått organsvikt. All uventet akutt organdysfunksjon må gi mistanke om underliggende infeksjon.

Det foreligger oppdaterte tall fra Norge basert på data fra Norsk Pasientregister 2011-2012¹. I følge denne analysen fant en at:

• Forekomsten av sepsis er ≈ 140 sykehusopphold/10⁵ innbyggere/år
• Forekomsten varierer fra 10/10⁵ (barn & unge) til 2270/10⁵ (>80 år)
• Sykehusdødelighet var 19.4% (≈ 1 av 5 pasienter)
• Av alle sykehusdødsfall var 12.9% forårsaket av sepsis

¹ Knoop S et al: Epidemiology and impact on all-cause mortality of sepsis in Norwegian hospitals: A national retrospective study. (2017) PlosOne 2017, 12(11), e0187990. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0187990

Sepsis er en vanlig årsak til død på sykehus, selv om dette er sjelden hos de under 50, er det en svært vanlig dødsårsak hos de > 80 år. I tillegg til alder betyr antall organer i akutt svikt mye for prognosen (se figuren).

Behandling av sepsis er øyeblikkelig hjelp (ØH) og haster like mye som hjerneslag, koronarsyndrom og traumer! Behandlingen kan deles i to, som må gå «hånd i hånd»:

• Kausalbehandling (bekjempe infeksjonen)
• Organsviktbehandling

Kausalbehandling dreier om to forhold: Starte empirisk antibiotikabehandling så snart som råd, med målsetting innen en time fra mistenkt sepsis. Husk at blodkultur bør sikres FØR oppstart av antibiotika. I tillegg må en sanere infeksjonsfokus om mulig, eksempelvis bløtvevsinfeksjoner, og intra-abdominale infeksjoner.

Råd om empirisk antibiotikabehandling kan du finne på helsedirektoratets hjemmesider under kapittel om sepsis.

For tiden anbefales ved ukjent fokus for sepsis (voksne):

• Bezylpenicillin 3g x 4 i.v.  pluss
• Gentamicin 5-7 mg/kg x 1

Husk å måle s-konsentrasjon av gentamicin før neste dose, hvis denne er for høy må medikamentet stoppes eller utsettes. Pasienter med begynnende nyresvikt ved ankomst sykehus bør ikke gis aminoglykosider som rutine. Husk at sepsis er den hyppigste årsaken til akutt nyresvikt.

Organsviktbehandling følger rådene ellers i dette heftet. Spesielt sirkulasjonssvikt er aktuelt ved sepsis og er den hyppigste organsvikten vi ser som en del av dette sykdomsbildet.

Sepsis som oppstår utenfor sykehus kan være vanskelig å forebygge, men årvåkenhet hos befolkningen med tanke på dette er viktig for at behandling på sykehus kan starte snarest råd. På sykehus kan en imidlertid etablere mange tiltak for å hindre sepsis:

• Isolerer spesielt smitteførende pasienter
• God håndhygiene for alt personell
• Korrekt håndtering av intravaskulære tilganger
• Korrekt behandling av nosokomiale infeksjoner FØR dette gir sepsis: eksempelvis sårinfeksjoner, UVI
• Hindre utvikling av nosokomial pneumoni:

Antibiotika-profylakse kan være aktuelt innen gastrokirurgi og ortopedi, og hvis brukt riktig, kan det hindre infeksjoner og derved hos noen utvikling til sepsis.

Sepsis - MCQ.