Antibiotikaprofylakse og Immunisering

11.01.2023•Versjon 2.4

Hovedpunkter

Det antibiotikum velges som er indisert for skadeområdet, første dose gis som infusjon eller bolus, 30 minutter før hudincisjon.
- Deretter gis dosene i intervaller som tilsvarer 2 x halveringstiden til det aktuelle antibiotikum. Cefalotin gis fortrinnsvis som kontinuerlig infusjon. Dette gir en jevn antibiotikakonsentrasjon i blodet. Kontinuerlig infusjon har også fordelen at maksimal døgndose ikke overskrides ved langvarige inngrep ( > 7 timer) med behov for profylakse resten av operasjonsdøgnet. Administrering, se tabell i slutten av kapitlet.
Profylaksen avsluttes normalt med hudlukking.
Ved immunsuppresjon, multitraumer med massiv kontaminering, innsetting av implantater og enkelte andre nevnte indikasjoner, utvides profylaksen til 24 timer.

Hodeskade

Hodeskade
Indikasjoner	Antibiotika
Åpen hodeskade, åpen skade av spinalkanal	Cefalotin. Tillegg av metronidazol ved tegn på massiv kontaminering. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Ikke tillegg av metronidazol. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.
Spinalvæskelekkasje til nese eller øre	Ikke dokumentert effekt av utvidet antibiotikaprofylakse

Tabell 23.1 Antibiotikaprofylakse ved hodeskade

Ansikt- og halsskade

Ansikt- og halsskade
Indikasjoner	Antibiotika
Åpen ansiktsfraktur	Ved hudskade: Cefalotin
Penetrerende maksillo-facialskade inkl. fikseringsbehov med implantat Larynx-perforasjon	Tillegg av metronidazol ved slimhinneskade. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Ikke tillegg av metronidazol. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.2 Antibiotikaprofylakse ved ansikt- og halsskade

Thoraxskade

Thoraxskade
Indikasjoner	Antibiotika
Åpen thoraxskade med hematothorax, lungeskade eller øsofagusskade.	Cefalotin. Tillegg av metronidazol ved øsofagus-perforasjon. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Ikke tillegg av metronidazol. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.3 Antibiotikaprofylakse ved thoraxskade

Abdominalt traume

Abdominalt traume
Indikasjoner	Antibiotika
Mistenkt eller påvist tarm-perforasjon, rektum- og perinealskade med samtidig håndtering av andre skader hvor cefalotinprofylakse er indisert.	Cefalotin + metronidazol. Profylaksen avsluttes ved hudlukking, når perforasjon av tarm ikke foreligger. Ved tarmperforasjon forlenges profylaksen med cefalotin til 24 t.
Når abdominalskaden er eneste traumemanifestasjon og ved penicillin straksallergi.	Doksysyklin + metronidazol. Gravide og barn under 12 å̊r: Cefalotin + metronidazol. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.4 Antibiotikaprofylakse ved abdominalt traume

Urogenitalskade

Urogenitalskade
Indikasjoner	Antibiotika
Ingen dokumentasjon foreligger. Bør vurderes individuelt ved: • blæreruptur • bekkenhematom • retroperitonealt hematom • uretraskade	Cefalotin. Ved penicillin straksallergi: Trimetoprim + Sulfametoksazol. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.5 Antibiotikaprofylakse ved urogenitalskade

Vaskulært traume

Vaskulært traume
Indikasjoner	Antibiotika
Arteriekirurgi i store kar, amputasjon av ekstremitet pga. karskade.	Cefalotin. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.6 Antibiotikaprofylakse ved vaskulært traume

Benskade

Benskade
Indikasjoner	Antibiotika
Åpne frakturer grad 2 og 3.	Cefalotin. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Cefalotin startes senest 3 timer etter skaden. Profylaksen avsluttes 24 t. etter bløtdelsdekning, senest etter 72 t. Tillegg av metronidazol og eventuelt ciprofloksacin ved massiv kontaminering er sparsomt dokumentert, og skal bare brukes i enkelttilfeller. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.7 Antibiotikaprofylakse ved benskade

Bløtdelsskade, inkl. skudd- og stikkskader

Bløtdelsskade, inkl. skudd- og stikkskader
Indikasjoner	Antibiotika
Stor vevsskade	Cefalotin. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.8 Antibiotikaprofylakse ved bløtdelsskade, inkludert skudd- og stikkskader

Brannskader

Brannskader
Indikasjoner	Antibiotika
Iv. profylakse ikke indisert ved brannskader. Indikasjon kan vurderes ved eksisjon av dype skader og grafting.	Cefalotin. Ved penicillin straksallergi: Klindamycin. Doser og administrasjon, se tabell i slutten av kapitlet.

Tabell 23.9 Antibiotikaprofylakse ved brannskader

Dosering av antibiotika

Antibiotika	Normaldoser voksne/barn	Antall doser	Spesielt
Cefalotin (kontinuerlig infusjon)	voksne: 2 g barn: 10-30 mg/kg	Voksne gis 2 g i bolus over 3-5 min. som første dose. Etter 60 min.: kontinuerlig infusjon via infusjonspumpe etter forventet operasjonstid: - 3 timer: 1,5 g cefalotin - 6 timer: 3 g cefalotin Lengre operasjonstid: Ny cefalotinblanding lages.	Det bør legges egen venøs tilgang for cefalotininfusjon. Indikasjon for profylakse i 1 døgn: Fortsette kontinuerlig infusjon i totalt 24 t. postoperativt. Alternativ 2 g cefalotin som intermitterende infusjon hver 6. time postop. Maks./døgn: 12 g Obs. dosereduksjon ved GFR < 80
Cefalotin (intermitterende infusjon)	voksne: 2 g	Ny dose hvert 90. minutt.	Infusjon 30 min. før incisjon. Kan brukes ved inngrep med varighet < 3 timer. Ved behov for profylakse i totalt 24 timer: 2 g hver 6. time postoperativt. Maks./døgn: 12 g
Doksysyklin	voksne: 400 mg barn > 12 år: 2-4 mg/kg	1 dose	Infusjonen over 50–60 min. skal være avsluttet før incisjon. Kontraindisert hos barn < 12 år og gravide.
Metronidazol	voksne: 1500 mg barn > 12 år: 20 mg/kg premature: 10 mg/kg	1 dose	Infusjonen over 50-60 min. skal være avsluttet før incisjon. Kontraindisert i graviditet.
Klindamycin	voksne: 600 mg barn > 1 måned: 7,5 mg/kg barn < 1 måned: 5 mg/kg	Ved inngrep med varighet: 1-5 timer: 1 dose > 6 timer: 1 ny dose etter 6 timer	Obs. kolittrisiko. Maks 4 doser / 24 t.
Trimetoprim/ sulfametoksazol	voksne: 160/800 mg barn > 6 uker: 4/20 mg/kg	1 dose	Kontraindisert hos gravide og i de første 6 leveuker.

Tabell 23.10 Dosering av antibiotika

Anbefalte vaksiner etter splenektomi hos voksne

Når milten fjernes, økes faren for invasive infeksjoner forårsaket av kapselkledde bakterier, hovedsaklig pneumokokker, sjeldnere meningokokker, og enda sjeldnere Haemophilus influenzae eller andre bakterier. Forekomsten av invasiv pneumokokk-sykdom hos personer uten milt er 25 ganger og letaliteten 1,75 ganger høyere enn hos personer med milt. Risikoen er høyest hos barn i de første årene etter splenektomi. Pasienter som er blitt splenektomert i forbindelse med traumer, tilbys derfor tilgjengelige vaksiner. Har pasienten > 10 % restmilt etter miltkonserverende behandling (coiling) er vaksinering som regel ikke nødvendig. Ta eventuelt kontakt med traumekirurg. Personer med hypoplastisk milt kan også ha nytte av vaksinering.

Vaksinasjon etter splenektomi hos voksne

Vaksine	Tidligere ikke vaksinert	Tidligere vaksinert	Revaksinering
Pneumokokker (Vaksinasjon sterkt anbefalt)	Prevenar® (PKV 13) gis 5–7 dager etter splenektomi. Deretter Pneumovax® (PPV 23) etter minimum 8 uker.	Pneumovax® (PPV 23): gis tidligst 2 mnd. etter PKV13.	Ingen for PKV 13.
		PKV 13 kan gis minimum 6 mndr. etter tidligere vaksinering med PPV 23.	Revaksinering med PPV 23 etter 3–5 år ved lavt antistoffnivå.
Hæmophilus influenzae (Vaksinasjon kan vurderes)	Act-Hib® 5–7 dager etter splenektomi.	Personer født etter 1992 er som regel vaksinert.	Ingen.
Meningokokker (Vaksinasjon anbefalt)	Tetravalent konjugert vaksine mot meningokokker gr A, C, W 135, Y (Menveo® eller Nimenrix®) + proteinvaksine mot meningokokker gr B (Bexsero® eller Trumenba®) Begge vaksiner gis 5–7 dager etter splenektomi, og gjentas etter min 8 uker. Dersom Trumenba er gitt, gis ytterligere en dose av denne 16 uker etter dose nr 2.		Ingen.
Sesonginfluensa (Vaksinasjon anbefalt)	Hvert år	Hvert år	Hvert år

_{Tabell 23.11 Vaksinasjon etter splenektomi hos voksne}

Bivirkninger: Smerte, hevelse, erytem på vaksinasjonsstedet, hodepine, tretthet.

Kontraindikasjoner: Allergi mot innholdsstoﬀene i vaksinen, aktuelle infeksjonssykdommer med feber > 38 °C.

Praktisk gjennomføring

En dose hver av pneumokokkvaksine, meningokokkvaksinene og Haemophilusvaksine kan gis til samme tidspunkt, 5–7 dager post operativt, men ikke blandet i samme sprøyte
Pasienter som gjennomgår splenektomi under oppholdet ved Traumeavdelingen, OUS Ullevål bør få sin første pneumokokkvaksine samt eventuelt Haemophilus- og meningokokkvaksinene under sykehusoppholdet. Ved utskrivning henvises til oppfølging av vaksineringsprogrammet i henhold til tabellen hos fastlege, eventuelt vaksinasjonspoliklinikken OUS Ullevål.
Splenektomi hos barn: vaksinasjonsstatus kontrolleres og manglende vaksiner gis
Vaksinering inkl. vaksinasjonssted, dato, pasientnavn og batchnr. meldes til Sysvak-registeret (www.fhi.no/sysvak) og dokumenteres i pasientens journal.
Pneumokokkvaksiner og meningokokkvaksiner til miltekstirperte kan forskrives på blå resept
Måling av antistoﬀ: serum med rekvisisjon til Fokehelseinstituttet, eventuelt via mikrobiologisk avdeling, OUS Ullevål
Orientering til pasienten om økt risiko. Råd om lavterskelkontakt med lege ved febril luftveissykdom eller dyrebitt, eventuelt resept på penicillin.