Hypofyseadenom

Pasienter med hypofyseadenom bør vurderes for hormonell hypersekresjon og hypofysesvikt. Pasienter med prolaktinom skal primært behandles medikamentelt, og prolaktin-nivået bør foreligge før eventuell kirurgi. Redusert syn/synsfelt og sekretoriske adenomer gir god indikasjon for kirurgi. De fleste pasienter med tilfeldig påvist hypofyseadenom skal ikke opereres.

Epidemiologiske data taler for at hypofyseadenomer har insidens på ca. 4.0 per 100 000 per år. Ikke-hormonproduserende hypofyseadenomer utgjør ca. 50 %. Ved autopsi og ved undersøkelse av friske mennesker med høyoppløselig MR er det funnet mikroadenomer hos flere enn 10 %. Dette betyr at de fleste hypofyseadenomer aldri blir diagnostisert. Svulster > 10 mm i diameter kalles makroadenomer. Svulster < 10 mm kalles mikroadenomer. Tilfeldig påvist hypofyseadenom kalles hypofysært insidentalom. De fleste mikroadenomer som diagnostiseres er hormonproduserende, mens makroadenomer ofte er hormonelt inaktive. Et mikroadenom utvikler seg sjeldent til et makroadenom, mens ca. halvparten av alle makroadenomene vil ha vist sikker vekst om de observeres i fem år. Primære hypofysekarsinom er sjeldne og utgjør ca. 0,2 % av alle hypofysesvulster.

De hormonproduserende adenomene diagnostiseres fordi de gir spesifikke kliniske symptomer og tegn; se Hyperprolaktinemi, Akromegali og Primær utredning ved mistenkt cushings syndrom. Ikke-hormonproduserende adenomer kan oppdages på grunn av symptomer som skyldes trykk fra svulsten som synsfeltutfall (homonym hemianopsi), redusert syn, hodepine eller hypofysesvikt. I adenomer som vokser kan det oppstå spontan blødning som kan gi akutt kraftig hodepine, synspåvirkning, øyemuskellammelse eller annen hjernenerveparese. Dersom hypofysestilken utsettes for trykk vil hemningen av prolaktin via dopamin kunne opphøre og prolaktinnivået kan da stige opp til 2000 mIE/L, en såkalt «stilkverdi». Prolaktin i dette nivået kan hemme LH/FSH direkte og gi svikt i gonadefunksjonen.

Bildediagnostikk

En MR-hypofyse består typisk av T1-vektede bilder med tynne snitt (2-3 mm) i koronal- og sagittalplan før og etter intravenøs kontrast samt en T2-vektet bildeserie i koronalplanet. Hypofysevev er rikt vaskularisert og har ingen blod- hjernebarriere, det er derfor kraftig kontrastopptak i normalt hypofysevev. Kontrastopptaket i hypofyseadenomer er vanligvis mindre og langsommere, og før kontrastinjeksjon har de ofte lavere signal enn normalt hypofysevev på T1-bilder. Enkelte mikroadenomer (særlig ACTH-produserende) er så vanskelige å skille fra hypofysevevet at de bare lar seg fremstille ved dynamisk kontrast MR-undersøkelse hvor man gir en rask kontrastinjeksjon fulgt av gjentatte raske bilder i coronalplanet gjennom hypofysen.Cystiske lesjoner kan gi mistanke om Rathke’s cyste eller kraniofaryngeom. MR kan gi informasjon om andre sjeldne typer svulster, betennelsesprosesser eller infeksjoner i hypofysen. Autoimmun lymfocytær hypofysitt kan gi et bilde som ved adenom, men sella turcica er da oftest ikke utvidet og lesjonen er symmetrisk med «teltfasong».

Blodprøver

Blodprøver bør tas mellom kl. 07-09, og med tanke på hypofysesvikt eller hypersekresjon måles prolaktin, TSH, fritt-T₄, kortisol, ACTH, veksthormon, IGF-1, LH, FSH, SHBG. Østradiol og progesteron hos kvinner i fertil alder, testosteron hos menn. I tillegg Hb, natrium, kalium, fritt kalsium, kreatinin, glukose og osmolalitet. Før operasjon skal det som et minimum alltid foreligge svar på prolaktin fordi et prolaktinom primært behandles medikamentelt. Obs. «hook» effekt ved påfallende lavt prolaktin, se Hyperprolaktinemi.

Øyelege

Vurdering av syn og undersøkelse av synsfelt med autoperimetri bør gjøres hos øyelege før kirurgi hos alle med hypofyseadenomer som har billedmessig affeksjon av synsbanene; synsnervene, synsnervekrysningen eller synsbanene bak synsnervekryssningen.

Arv

Ved samtidig hyperkalsemi og eventuell familiær forekomst bør det undersøkes for mutasjon i MEN1-genet som gir multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1), se Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1). Det er anslått at 1-2 % av hypofyseadenomene er familiære (familial isolated pituitary adenoma - FIPA), og at 15-25 % av disse kan skyldes mutasjon i AIP-genet (aryl hydrocarbon receptor interacting protein).

Klassifisering

Et hypofyseadenom kan klassifiseres ut fra størrelse og vekstmønster bedømt ved MR, histologi inkludert immunhistokjemi, og hvilke hormoner det produserer. Hypofyseadenomets størrelse, veksthastighet og invasivitet gir et bilde av hvor aggressivt det er. Erosjon av ben, lateral vekst rundt arteria carotis og inn i sinus cavernosus eller stor suprasellær vekst med løfting av chiasma større vekstpotensial og mindre mulighet for kurasjon ved kirurgi. Man tar sjelden biopsi fra hypofysen, men i vev tatt ut ved kirurgi kan histopatologiske undersøkelser (mitoser, Ki67) gi noe informasjon om vekstpotensialet i adenomet, mens nytten av p53 er usikker. Siste WHO retningslinje (2017) går bort fra skille mellom typisk/atypisk hypofyseadenom. Adenomene kan videre klassifiseres gjennom farging for de ulike hypofysehormonene. De ikke-hormonproduserende adenomene er ofte positive for LH og FSH, men siden disse hormonene ikke skilles ut, kalles slike adenomer for stumme. Primært karsinom i hypofysen er svært sjeldent og diagnosen stilles først når tumor har metastasert.

Bortsett fra ved prolaktinomer, vil kirurgi vanligvis være primærbehandling dersom man finner indikasjon for terapi. Ved akromegali og makroadenom kan medisinsk behandling før kirurgi bedre operasjonsresultatet Akromegali. Ved systemisk inflammasjon, granulomatøs betennelse eller hypofysitt bør annen behandling enn kirurgi vurderes, se spesial litteratur.

Kirurgi

Sterkest indikasjon for kirurgi ved:

• Redusert syn eller synsfelt, øyemuskelpareser eller andre nevrologiske utfall eller komplikasjoner (f.eks. hydrocephalus)
• Pituitær apopleksi med påvirket syn eller øyemuskelparese (øyeblikkelig hjelp)
• Hormonelt aktive adenomer, unntatt prolaktinomer som primært behandles medikamenelt

Ofte indikasjon for kirurgi ved:

• Billedmessig signifikant løfting av chiasma/synsnerve
• Klinisk signifikant vekst av adenomet, for eksempel der ytterligere vekst forventes å ville gi chiasma/synsbane-affeksjon
• Klinisk signifikant svikt i hypofysefunksjon(er)
• Kvinner som planlegger svangerskap og har makroadenom som ligger an mot chiasma

Svakere eller ingen indikasjon for kirurgi ved:

• Hodepine som eneste symptom
• Asymptomatisk makroadenom som ligger an mot chiasma, uten dokumentert vekst

Indikasjon for kirurgi vil ofte være den samme ved andre svulster i sella turcica. Ved kraniofaryngeomer med hypotalamisk affeksjon anbefales det å være tilbakeholden med å forsøke radikal kirurgi. Transsphenoidal kirurgi med mikroskop og/eller endoskop er foretrukket primær operasjonsmetode. Transkraniell tilgang gjøres oftest bare ved stor suprasellær tumorkomponent. Mortaliteten ved kirurgi av hypofyseadenomer er lav (0,6 %), men det er høyere mortalitet ved gigantadenomer ( > 4 cm). Mortalitet skyldes gjerne cerebrovaskulære katastrofer, for eksempel grunnet skade på arteria carotis interna.

Strålebehandling

Dersom pasienten ikke kan opereres kan strålebehandling være et alternativ. Tidligere ble strålebehandling brukt for å forhindre residiv eller vekst av restsvulst etter kirurgi. Dette anbefales ikke rutinemessig fordi det gir høyere forekomst av hypofysesvikt og øker risikoen for sekundære svulster. Indikasjon for strålebehandling etter kirurgi kan være stor resttumor med invasivt vekstmønster, flere tidligere kirurgiske inngrep uten at man klarer å få kontroll med svulstveksten eller ikke kontrollerbar hormonsekresjon.

I Norge har Haukeland Universitetssykehus utstyr til å gi høyt dosert og fokusert gamma-stråling i en dose (strålekniv) mens flere kreftavdelinger har lineærakseleratorbasert ekvivalent utstyr hvor slik behandling kan gis som engangsdose eller fraksjonert – såkalt stereotaktisk strålebehandling. Risiko for sekundær hypofysesvikt har vært antatt å være mindre ved engangsdosert stereotaktisk strålebehandling enn ved konvensjonell strålebehandling, men sammenlignende studier savnes. Denne behandlingen er spesielt egnet ved mindre hypofyseadenomer som ligger med noe avstand til chiasma og synsnervene. Enkelte pasienter blir i dag sendt til utlandet for bestråling med protonpartikler. Protonbestråling gir mulighet for mer presis deponering av stråledosen i svulstvevet og mindre strålevirkning i omkringliggende friskt vev.

Kjemoterapi

Cellegift benyttes en sjelden gang mot terapiresistente hypofyseadenomer med invasiv vekst. Mange ulike cytostatika er forsøkt, sammenlignende studier foreligger ikke. Temozolomide er et lovende behandlingsalternativ og er nå førstevalget, selv om erfaringen med medikamentet er begrenset.

Postoperativt

Pasienten følges med tanke på utvikling av diabetes insipidus og forlappssvikt. Ved mistanke om hypofysesvikt må pasienten substitueres med kortison. Medikamentfastende plasma-kortisol kl. 08 tredje post operative dag kan ofte avklare om pasienten har kortisolmangel (usannsynlig ved kortisol verdi i øvre del av referanseområdet). MR-hypofyse tidlig postoperativt kan noen ganger bedre inntrykk av det kirurgiske resultatet enn MR tatt etter 3 måneder.

Tre måneder postoperativt

Pasientene vurderes med tanke hypofysesvikt eller om de er i remisjon fra sin hypersekresjon. Pasienter operert for Cushings sykdom kontrolleres allerede etter 6 uker. Hypofysehormoner måles i fastende morgenblodprøve, og ved mistenkt ACTH-mangel gjøres vanligvis Synachtentest ved mistanke om binyrebarksvikt. Ytterligere diagnostikk med tanke på veksthormonmangel kan gjøres når de øvrige hypofyseakser er adekvat substituert. Pasienter med affeksjon av syn eller synsfelt undersøkes på nytt av øyelege.

Videre oppfølging

MR-hypofyse gjøres vanligvis igjen 12 måneder etter operasjon og senere tilpasses intervallene individuelt.

Ikke opererte makroadenomer følges initialt etter 6-12 måneder, og deretter individualisert i minst 10 år selv om de ikke viser tegn til vekst. Mikroadenomer kontrolleres etter 1 år og 3 år. Uten tegn til vekst kan kontrollene vurderes avsluttet.

Pasienter med synsdefekter følges av øyelege i minst to år etter kirurgi for å fastslå endelig effekt av kirurgien. Pasienter med hypofyseadenomer som ligger nær chiasma skal følges av øyelege.

Det er ingen konsensus om hvor lenge en bør følge pasientene. Vi foreslår at pasienter uten synlig restadenom etter kirurgi følges i minst fem år om adenomet var ikke-hormonproduserende, og i minst 10 år om de hadde sekretoriske adenomer. For pasienter med synlig restadenom etter kirurgi vil oppfølgingen måtte tilpasses individuelt. Livslang oppfølging av pasienter med hypofysesvikt (hver 6.-12. måned) eller pasienter som har blitt bestrålt anbefales.

Organisering

Omsorgen for pasientene bør organiseres i team hvor spesielle problemkasus kan drøftes i regelmessige møter. Teamet bør ha tilknyttet nevrokirurg, endokrinolog, nevroradiolog, onkolog og øyelege.