Vasa previa

• Generell screening av gravide for vasa previa anbefales ikke.
• Vi foreslår transvaginal ultralyd (TVUL) med fargedoppler og pulset doppler for å utelukke vasa previa senest ved uke 32 ved funn av velamentøst festet navlesnor i nedre del av uterus eller todelt placenta/biplacenta på ordinær ultralydscreening (III)
• Vi foreslår TVUL med samtidig bruk av doppler i svangerskapsuke 24 for å utelukke vasa previa hos tvillinggravide hvor det var usikre funn på rutine UL knyttet til morkakens beliggenhet, navlesnorsfeste eller vasa previa (III) (se kapittel om Tvillinger).
• Vi foreslår at kvinner med påvist vasa previa følges med gjentatte vurderinger av risiko for preterm fødsel med 1-2 ukers mellomrom og CTG fra uke 32 (III).
• Vi foreslår å forløse med planlagt keisersnitt i uke 37+0 ved påvist vasa previa forutsatt at man gjør risikomonitorering for preterm fødsel (III).
• Vi foreslår bruk av en vasa previa-test ved uklar årsak til vaginal blødning ved vannavgang (IV).

Føtale kar i fosterhinnen som ikke er beskyttet av morkaken eller navlesnor og som ligger foran eller i nærheten av indre mormunnsåpning1.

Det finnes ingen gode studier på hvilken avstand fra indre mormunn som er «trygg» ved vasa previa og vannavgang. Sannsynligvis vil kar som løper i hinnene mindre enn 2 cm fra indre mormunn medføre stor risiko2, men skade på kar beliggende >2 cm fra indre mormunn er også rapportert å medføre alvorlig føtal blødning og intrapartum død.

Type 1: Velamentøst festet navlesnor som passerer nær eller over indre mm

Type 2: Føtale blodkar som løper nær eller over indre mm mellom to placentadeler

Forekomst av vasa previa varierer i litteraturen. Et nyere review angir 0,6 per 1000 graviditeter 1, dette utgjør ca. 35 tilfeller årlig i Norge. Det er angitt en forekomst på opp mot 11% hos tvillinger3.

Generell screening av gravide for vasa previa anbefales ikke grunnet usikkerhet omkring epidemiologi og hva som skal klassifiseres som høy risiko45.

Det er rapportert en sensitivitet på nær 100 % og en spesifisitet på 99 % for påvisning av vasa previa med transvaginal ultralyd (TVUL) (II)6.

Dersom det foreligger en prenatal diagnose, anbefales videre oppfølging i svangerskapet (II). Påvist vasa previa før forløsning gir signifikant bedret perinatalt utfall inkl. perinatal død, gjennom riktig behandling før og under fødsel4578910.

Perinatal dødelighet ved intrapartum diagnose er rapportert til å være opp mot 40-90%, mens overlevelsen er nær 100% dersom det foreligger en prenatal diagnose911.

Risikoen for vasa previa er økt ved en placenta previa/lavtliggende placenta som har trukket seg tilbake. Det kan derfor vurderes å undersøkelse med TVUL med farge- og pulset doppler i uke 32 for å utelukke vasa previa hos disse kvinnene, men evidensen for dette er svak7812.

• Vi foreslår at man undersøker for vasa previa med TVUL ved funn av velamentøst feste av navlesnor i nedre del av uterus eller todelt placenta/biplacenta på ordinær utralydscreening (III).
• Vi foreslår TVUL med samtidig bruk av doppler i svangerskapsuke 24 for å utelukke vasa previa hos tvillinggravide hvor det var usikre funn på rutine UL knyttet til morkakens beliggenhet, navlesnorsfeste eller vasa previa (III) (se kapittel om Tvillinger).
• Dersom det er påvist vasa previa ved rutine ultralyd foreslås kontroll i uke 32. Tilstanden vil da ha løst seg i omtrent 20% av tilfellene 8 (IV).

Klinisk diagnose

Vaginal blødning ved vannavgang som medfører CTG forandringer, spesielt sinusoid mønster eller bradykardi.

• Placenta previa i 2. trimester
• IVF/ICSI
• Flerlinger
• Biplacenta/todelt placenta
• Velamentøse kar

I mer enn 90% av tilfellene vil vasa previa være assosiert med enten placenta previa, todelt placenta/ biplacenta, eller velamentøse kar(III).

Se ref.nr121213.

Ved vasa previa er det risiko for ruptur av kar ved spontan vannavgang eller amniotomi. Det er fosteret som blør og fosterdød kan derfor inntreffe i løpet av minutter. Føtalt blodvolum ved termin er ca. 80–100 ml/kg, og tap av små blodvolum kan derfor ha stor påvirkning på fosteret5.

Det foreslås at kvinnene følges med gjentatte vurdering av risiko for preterm fødsel med 1-2 ukers mellomrom fra uke 32 dersom vasa previa er påvist. Disse kontrollene bør også inneholde CTG registrering da det er økt risiko for kompresjon av disse karene med påfølgende CTG forandringer (IV)131415.

Innleggelse fra uke 32 bør vurderes og avhenger av risiko for preterm fødsel: flerlinger, antenatal blødning og truende preterm fødsel (III)5 813.

Det foreligger ingen dokumentasjon på at innleggelse av asymptomatiske kvinner i sykehus uten forkorting av cervix reduserer risiko (IV).

Forløsning

Behandlingsmålet ved påvist vasa previa er å forløse med planlagt keisersnitt før vannavgang eller regelmessige rier, men samtidig redusere komplikasjonene knyttet til prematuritet.

Det foreslås planlagt keisersnitt i uke 37+0 ved erkjent vasa previa forutsatt at man gjør en risikomonitorering for preterm fødsel fra uke 32 (III)141516.

Det må vurderes tidligere forløsning ved stor risiko for preterm fødsel.

Akutt forløsning foreslås ved (IV)578

Rier

• PPROM: akutt forløsning ved kjent vasa previa etter rask vurdering av fosterets tilstand.
• Vaginal blødning: umiddelbar vurdering av fosterets tilstand ved kjent vasa previa. Umiddelbar forløsning ved tegn på føtalt distress.
• Ved uklar årsak til vaginalblødning foreslås vasa previa test dersom man har tid og testen er tilgjengelig for å unngå en unødvendig preterm forløsning.