Infeksjon og Bittskader

21.09.2021Versjon 0.7Forfatter: John Williksen

Postoperative infeksjoner og Antibiotika profylakse 

Postoperative infeksjoner etter ren håndkirurgi er sjeldent, vanligvis < 0,5-1%, men er en fryktet komplikasjon fordi resultatet kan være stive fingre og håndledd med redusert funksjon evt. amputasjon.

 

En postoperativ infeksjon er definert som en infeksjon som utvikles i det opererte området:

  • Innen de første 30 dager etter inngrepet
  • Innen et år hvis implantat er benyttet
  • Den er overfladisk hvis den går ned til muskelfascien. 
  • Dyp hvis den går ned til muskulatur og ben

 

Vi bruker vanligvis ikke antibiotikaprofylakse ved ren elektiv håndkirurgi som varer < 2 timer, men antibiotikaprofylakse gis likevel ved:

  • Implantatkirurgi/ osteosynteser
  • Kirurgitid > 2t
  • Artrotomier
  • Artroskopiske prosedyrer med implantasjon av fremmedlegeme
  • Immunsupprimerte f.eks. transplanterte pasienter og pasienter med revmatisk sykdom som står på biologisk medisin
  • Vurder antibiotikaprofylakse hos pasienter med diabetes type 1/ dårlig regulert diabetes, ASA III pasienter

 

Det er vist at pasienter som røyker lettere utvikler postoperativ sårinfeksjon og her må man vurdere profylakse etter en totalvurdering og hvilket inngrep som utføres.

 

Ved vår avdeling benyttes Cefazoline 2g x 1/ Dalacin 600 mg x 1 gitt 30-60 min før knivstart.

 

Ved kuttskader som involverer sene/ nerve/ ben er det en glidende overgang fra profylakse til behandling.

 

Rene kuttskader i hånd som affiserer ovennevnte strukturer vil ofte få profylakse/ behandling i 3-5 dager med Diclocil/ Dalacin i 3-5 dager i vanlige doser. Ofte behandles slike skader som «delayed emergency» med debridement og sutur av såret i påvente av endelig kirurgi innen noen dager og i denne perioden blir det gitt antibiotika.

 

Ved kontaminerte sår/ bittskader/ åpne frakturer gis det behandling i 1-2 uker. Antibiotika kan imidlertid ikke erstatte en grundig revisjon som er viktig ved alle typer åpne skade og infeksjoner.

 

Ved mistanke om postoperativ infeksjon er det viktig med rask kirurgisk intervensjon. CRP kan man ikke alltid stole på i den kliniske vurderingen da den initialt kan være lav og studier har vist at 25% av akutte håndinfeksjoner ikke har økt CRP. Klinikken er derfor det viktigste ved denne type problemstillinger.

 

Bakterieflora ved postoperative infeksjoner er Stafylokokker vanligst, G negative hos pasienter med nedsatt immunforsvar, Gruppe A streptokokker, Pasturella multocida v/ katte/ hundebitt, Eikenella corrodens v/ «fight bite/ clenched fist injuries»

Ved overfladisk infeksjon behandler man I 7-14 dager avhengig av behandlingsrespons.

 

Ved abscesser følger man prinsippet om «Ubi pus – ibi evacua» med intravenøs behandling til respons, deretter pr. os i 7-14 dager.

 

Ved pinneinfeksjoner som forekommer i 10-15% der pinnene står ut gjennom huden, vil man i første omgang gi antibiotika i vanlige doser før pinnefjerning da man oppfatter at en ustabil situasjon med infeksjon er verre enn en stabil situasjon med infeksjon. Faren for dyp infeksjon ved dette er vanligvis liten.

 

Ved pinnefiksasjon av SL-skader er det fornuftig å forsenke pinnene under huden uten gnag og å gi antibiotikaprofylakse. En postoperativ infeksjon i dette området kan gi alvorlig sequele.

Purulent tenosynovitt 

Kanavels fire tegn på bøyeseneskjedeinfeksjon:

  • Fingeren står semiflektert
  • Hevelse av hele fingeren
  • Uttalt ømhet langs hele bøyeseneskjeden
  • Smerter ved passiv ekstensjon av fingeren

 

Behandling

  • Ved mistanke om purulent tenosynovitt er man liberal med rask operativ intervensjon og utvidede tilganger.
  • Tilgang i form av tverr- eller Bruner-incisjon over ytterleddet volart (tilgang gjennom seneskjeden distalt for A4-pulleyen) og like distalt for distale bøyefure i håndflaten (tilgang gjennom A1-pulleyen). Obs! Nerve- og karstrengen på begge sider av senekanalen. Ta prøve til bakt.us. Skyll fra proksimalt mot distalt til rent skyllevann. Ved usikkerhet om drenering samt ved eldre infeksjoner kan det være behov for utvidet tilgang til seneskjeden, men husk at som et minimum skal A2-pulleyen spares. Operasjonssår skal lukkes. Kontinuerlig gjennomskylling av seneskjeden er sjelden indisert og gir dessuten mye lokalt søl og brukes ikke ved vår avdeling. Da er det bedre å gjøre en snarlig revisjon.
  • Husk at det er kommunikasjon mellom 1. og 5. stråle. Dette betyr at en infeksjon i en av disse strålene kan spres til den andre. Det kan også utvikles en hesteskoabscess i håndleddsnivå.
  • Pasienten settes på intravenøs Diclocil 1-2g x 4/ alternativt Dalacin 600 mg x 3 inntil dyrkningssvar foreligger, deretter antibiotika etter resistensskjema.
  • Ved mistanke om G- og/ eller anaerobe bør man gi tillegg av adekvate antibiotika.
  • Ved mistanke om streptokokkinfeksjon er Penicillin i høye doser førstevalg.
  • Parenteral antibiotikabehandling til temperatur og CRP er normalisert. Deretter peroral antibiotikabehandling hvor lengde avhenger av klinikk. Konferer gjerne med infeksjonsmedisiner. Pasienten kan ved overgang til peroral antibiotika utskrives med rask kontroll (innen ei uke) på poliklinikken for å fange opp evt terapisvikt. Pasienten må ha håndterapi raskt for å motvirke seneadheranser.

Purulent artritt 

De hyppigste bakterier ved akutt artritt er S. aureus ( >50%) og streptokokker inkl. pneumokker, dernest Gramnegative stavbakterier, sjeldent anaerober, H. influenzae og N. gonnorrhoeae.

 

Årsak

Hematogen, iatrogen f.eks postoperativt eller spredning fra tilliggende infeksjonsfokus.

Diagnose

  • Prøver fra leddvæske.
  • Blodkultur er positive i ca. 50 % ved akutt artritt.
  • Prøve fra leddvæske poPs. i 90% ved akutt artritt.

 

Behandling

Prinsipielt bør alle bakterielle artritter dreneres åpent eller artroskopisk og skylles i diagnostisk og terapeutisk hensikt før start av antimikrobiell terapi.

 

Vær rask med fornyet kirurgisk revisjon dersom infeksjonen ikke går tilbake etter første operasjon.

 

Behandling inntil dyrkningssvar

    • Kloksacillin IV 2 g x 4-6
    • Alt. hos pas med økt risiko for gram negativ etiologi (immunsupprimerte, eldre multimorbide, IVDU): Cefotaksim 2 g x 3.

 

Behandlingslengde

    • S. aureus og Gramnegative stavbakterier: minst 4 ukers totalbehandling.
    • Streptokokker og gramnegative kokker: minst 3 ukers totalbehandling.
    • Hos immunsupprimerte: (4)-6 ukers behandling

 

Generelt vil ofte behandlingen ved septisk artritt være 2+2 dvs 2 uker med intravenøs behandling og deretter 2 uker med pr.os behandling

Pulpaabscess 

Pulpa er inndelt i flere små rom av septa som forhindrer ekspansjon. Trykket kan bli så stort at man kan få nekrose av deler av pulpa og ytterfalang. Infeksjoner må dreneres. I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med en ensidig midtlateral incisjon. Incisjonen må gå så dypt at man er sikker på å dele septa. Man må passe på å ikke gå så langt proksimalt med incisjonen at man risikerer spredning av infeksjonen til bøyeseneskjeden. Fiskemunnincisjoner gir ofte komplikasjoner i form av sensibilitetstap, plagsomme arr og pulpainstabilitet, og bør derfor unngås.

Osteomyelitt 

Osteomyelitt kan være både akutt og kronisk. I begge tilfeller vil det være nødvendig med standardisert ortopedisk behandling i form av kirurgisk revisjon med fjerning av ald dødt materiale inkl sekvester og prøvetaking. Staph. aureus er den hyppigste mikroben.

Behandlingen vil være intravenøs de første to ukene for deretter å gå over til per. os behandling. Førstevalget for intravenøs behandling vil være dikloxacillin 2 g x 4-6. I slike tilfeller må man konferere med infeksjonsmedisiner.

Bittskader 

Menneskebitt

Vanligst er sår over MCP-leddene særlig over MCP 4. og 5. som man pådrar seg i slåsskamp. Vær oppmerksom på at lesjonen inn til leddet finnes først når man innstiller fingeren i samme stilling som den stillingen fingeren hadde i slaget. Disse skal dreneres som ø.hj. da leddbrusken kan destrueres etter få timers purulent artritt. Prøve til bakt.us. Agens er oftest s. aureus, Haemofilus ssp, streptokokker, Eikenella corrodens, anaerober. Det skal alltid tas prøve til bakt.us ved hudpenetrerende sår som skyldes bitt eller annen forurensing.

Vær oppmerksom på at temperatur og CRP ikke alltid reagerer med en gang ved håndinfeksjoner og derfor er det klinikken som avgjør indikasjon for operasjon

 

Det er viktig her å forsikre seg om at skaden ikke går inn i leddet. Hvis den gjør det må det åpnes inn til leddet og gjøres revisjon med rikelig skylling. Vær sikker på at du har åpna helt inn i leddet.

 

Dyrebitt

Oftest hunde- og kattebitt. Stort sett samme vurdering som ved menneskebitt. Prøve til bakt.us. Agens er oftest streptokokker, Staph. aureus, Pasteurella multocida, anaerober.

 

Behandling

Infeksjoner med både menneske- og dyrebitt antibiotikabehandles i form av penicillin 2-3 mill x 4, dikloxacillin 0,5-1g x 4/ alternativt Klindamycin 600x 3. . Tetanusprofylakse gis. Intravenøs behandling til bedring dvs. temperaturen synker til normal og CRP på vei nedover. Når man går over til per.os behandling gir man fenoxypenicillin 600 mg x4, dikloxacillin 500mg x4/ alternativt klindamycin 150-300mg x 3-4. behandlingsvarighet 10-21 dager avhengig av alvorlighetsgraden av infeksjonen.

 

Profylakse kan gis ved penetrerende og dype skader. fenoxypenicillin 660 mg x 4 og dikloxacillin 500 mg x 4/ alternativt Klindamycin 150-300mg x 3-4. i 3-5 dager.

 

Generelt er det slik ved infeksjoner i hånd at man ikke må la sener, leddbrusk og nerver ligge blottlagt etter inngrepets avslutning. Man må alltid revidere så grundig at man kan legge huden over etterpå og lukke med løse suturer. Hvis man er bekymret får man heller gjøre en snarlig revisjon. Ved større huddefekter bør man legge på VAC og tilstrebe snarlig bløtdelsdekning.

 

Unntaket fra dette er selvfølgelig meget alvorlige infeksjoner, som f.eks. enkelte streptokokkinfeksjoner, der særlige regler gjelder.

Etterbehandling ved infeksjoner 

Etterbehandling for alle infeksjoner i hånden vil være intensiv håndterapi over en lengre periode.

Kontroll ved infeksjoner 

Vanligvis kontroll 1-2 uker etter utskriving og videre oppfølging hos håndterapeut.

Komplikasjoner ved infeksjoner 

  • Stivhet i hånd, håndledd og fingre er den vanligste komplikasjonen.
  • Det er også viktig å presisere at noen pasienter - spesielt eldre - kan ha et akutt anfall med urinsyregikt som årsak til sitt evt. røde håndledd.
  • Ved mistanke om det - se gjerne etter tophi - så tar man kontakt med revmatologisk poliklinikk på Diakonhjemmet/ annen revmatologisk avdeling slik at man kan få utført en ultralydveiledet punksjon og vurdert for krystaller i leddvesken. Dette er viktig for disse pasientene skal ikke opereres, men behandles medikamentelt.

Prognose ved infeksjoner 

Prognosen er bra hvis man kommer tidlig til med antibiotika og kirurgi.

Referanser 

  1. Green´s Operative Hand Surgery 7. utgave
  2. Assessing the impact of antibiotic prophylaxis in outpatient elective hand surgery. Bykowski et al. Journal of Hand Surgery, Am, Nov 2011, s 1741-47.
  3. Epidemiology of bacterial hand infections. Houshian et al. International J. of infectious diseases, Vol.10, 4, s. 315-319, 2006.
  4. Moderene behandling av traumatiske sår. Iversen og Bjerkan, Kirurgen, 2015
  5. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. WHO 2018.