Abstinensplager kan oppstå etter bare en uke med høyt alkoholinntak. Alvorlige abstinenser som delir eller kramper sees ofte etter en måned med høyt forbruk. Vanligvis oppstår abstinenssymptomene innen 6 timer etter siste alkoholinntak, mens alkoholkramper ofte kommer 2 til 48 timer etter debut av abstinenser. Alkoholdelir (delirium tremens) kan komme så sent som etter 96 timer. Ved alvorlig og langvarig alkoholavhengighet kan pasienten oppleve abstinensplager mens de ennå har promille. Intensiteten av abstinensplagene (inkl. krampefare) øker med antall avrusninger en person har gått gjennom, kjent som kindling (10).

Wernickes encefalopati (tiaminmangel) kan være en følgetilstand av høyt og langvarig alkoholforbruk. Høyt alkoholforbruk over tid fører til at absorpsjonsevnen i tarmen reduseres og at vitaminlagre i kroppen tappes. Det er særlig tiamin, magnesium og niacin som tappes.

Et høyt og langvarig alkoholforbruk kan i denne sammenhengen (toksisk påvirkning) defineres som et ukentlig forbruk på mer enn 21 alkoholenheter for menn og 14 alkoholenheter for kvinner. Dette forbruket skal ha vedvart minst syv dager, og innenfor de siste fem døgn før innleggelse.

Leversvikt defineres som en tilstand der leveren ikke kan opprettholde normal fysiologisk funksjon. Dette vises ved

• Økt INR
• Ikterus/gulsott
• Påvist portal hypertensjon (variceblødning)
• Hepatisk encefalopati
• Ascites
  • Spontan bakteriell peritonitt
  • Hepatorenalt syndrom

Dersom pasienten har hatt et høyt og langvarig inntak av alkohol bør følgende gjøres:

• Måle promille
• Registrere CIWA-skår (se CIWA-Ar tabell og skåringskjema neste side)
  • Ved initialskår < 10 - registering hver 4.-6. time
  • Ved initialskår >10 - registrering hver time
  • Ved initialskår > 15 – registrering hver 10.-15. minutt til CIWA < 10, deretter hver time.
  • Registrering av CIWA kan seponeres når det er målt 2 verdier under < 10 med fire timers mellomrom når promillen er null
• Aktuelle blodprøver: Hb, EVF, LPK, MCV, elektrolytter (Na, K, Cl, Ca, Mg og ev. fosfat), CRP, kreatinin, glukose, ALAT, ALP, gamma-GT, amylase/lipase, INR, albumin, kobalaminer, ferritin, folat, HDL-kolesterol.

• Kreatinin for å vurdere hydreringsgrad
• Glukose fordi abstinenssymptomer kan maskere hypoglykemi, ALAT/ALP/gamma-GT/amylase/lipase, INR og albumin for å vurdere lever- og pancreaspåvirkning/-skade
• Kobalaminer og folat da alkohol hindrer opptak av vitaminer fra tarm.
• HDL-kolesterol, MCV og gamma-GT er markører på alkoholoverforbruk.
• CIWA-Ar skåring gjøres best ved at pasienten skåres av samme person gjennom ett skift. Det viser seg – tross god opplæring – at ulike personer har litt ulik vurdering av graderingen og dette kan gi misvisende verdier.

Abstinensbehandlingen er symptombasert. Vær oppmerksom på differensialdiagnoser dersom det oppstår alvorlige abstinensreaksjoner ved promille over 1,0. Enkelte pasienter kan utvikle alvorlige abstinenser selv om promillen > 1,0.

Bare benzodiazepiner har godt evidensgrunnlag i abstinensbehandlingen. Karbamazepin har vist noe effekt på milde abstinenser. Det foreligger mangelfull dokumentasjon på effekt av andre antiepileptika, inkl. valproat. Kliniske erfaring tilsier allikevel noe effekt av valproat.

NB! Valproat er kontraindisert til kvinner i fertil alder og kan gi leverskade. Karbamazepin har interaksjoner som kan komplisere annen medikamentell behandling.

Kramper

• < 5 min: Ingen umiddelbar behandling er nødvendig.
• > 5 min: Diazepam 10 mg i.v. eller rektalt og deretter 5-10 mg inntil kupering av anfallet.

Alkoholisk hallusinose

• Sjelden tilstand som utvikles 12 til 24 timer etter debut av abstinenser og reverseres innen 24 til 48 timer. Tilstanden må skilles fra hallusinasjoner som oppstår ved delirium tremens. Det er begrenset erfaring med behandling av alkoholiske hallusinoser, men kombinasjon av nevroleptika og benzodiazepiner er vist å ha effekt. Valproat kan også ha effekt.

Delirium tremens (DT)

• Diazepam 10 mg i.v. hvert 5 – 10.minutt inntil søvn, vanligvis vil en oppnå respons i doser opptil 200 mg per døgn. Enkelte kan være i behov av store doser med diazepam ( > 500 mg per døgn).

Refraktær delirium tremens

• Tilbakefall av DT kan forekomme dersom det er brukt store doser med benzodiazepiner initialt i abstinensbehandlingen (eks. > 50 mg diazepam i løpet av den første timen eller > 200 mg diazepam i løpet av de første tre-fire timene av behandling). En bør i disse tilfellene overveie overflytting til intensivavdeling. Det bør også vurderes indikasjon for nedtrapping på benzodiazepiner.

Vitamintilskudd

• Alle pasienter med høyt og langvarig alkoholforbruk og som skåres etter CIWA-Ar skal ha vitamintilskudd for å forebygge komplikasjoner som Wernickes encefalopati
  • Tiamin 100-200 mg x 1 i.v./i.m. eller Pabrinex® (ampulle 1 og 2) i.v./i.m. x 1 over 3-5 dager. Pasienter med alvorlige alkoholabstinens-symptomer (hallusinose, delir eller andre nevrologiske symptomer) og tegn til underernæring bør få tiamintabletter 100-150 mg x 1 i to måneder.
  • Multivitamin 1-2 tabl. x 1 daglig

Korreksjon av hypomagnesemi er særlig viktig da magnesium er en viktig kofaktor i tiaminomsetningen. Dosering ved normal nyrefunksjon: 120 mg tyggetabletter, to tabletter to ganger daglig.

Glukose og tiamin ved høyt og langvarig alkoholforbruk

• Det er støtte i litteraturen for at hypoglykemi kan korrigeres før Pabrinex® eller Tiamin gis. Ved normoglykemi eller hyperglykemi skal tiamintilskuddet gis før glukose/mat inntas for å hindre å utløse Wernickes encefalopati.

Krampeprofylakse

• Indikasjon
  • Et høyt og langvarig alkoholforbruk

eller

• • En eller flere av følgende risikofaktorer
    • Tidligere kramper, delir eller Wernicke encefalopati
    • Leversykdom som skyldes alkohol
    • Underernæring eller risiko for underernæring som vekttap siste år, redusert BMI manglende matlyst, kvalme og oppkast
    • Alvorlig somatisk sykdom

• • Medikamentvalg i prioritert rekkefølge
    • Diazepam 10 mg x 3-4 i tre døgn

eller

• • • Oksazepam 25-50 mg x 3-4 i fem døgn

eller

• • • Karbamazepin tabl./mikstur 400-600 mg initialt, deretter 200 mg x 3 i fem døgn

eller

• • • Valproinsyre 600-1200 mg som engangsdose, deretter 300-600 mg x 2-3 i tre-fem døgn

Ved leversvikt bør diazepam eller oksazepam benyttes, ved marginal leverfunksjon er oksazepam i redusert dose å fortrekke fremfor diazepam.

Antiepileptika bør brukes med forsiktighet ved promille >1,0 for å unngå økt sedasjon. Unntak kan vurderes ved sterk psykomotorisk aktivering. I de fleste slike tilfeller vil imidlertid behandling med benzodiazepiner være et bedre valg.

NB! Gravide eller fertile kvinner skal ikke ha valproinsyre.

Uavhengig av om pasienten oppfyller kriterier for krampeprofylakse eller ikke, eller har promille, skal videre behandling være basert på CIWA-skår:

Kommentar: Ved behandling etter CIWA-skår kan oksazepam erstatte diazepam, spesielt ved leversvikt og hos eldre.

WE er et akutt nevrologisk syndrom som oppstår som konsekvens av tiaminmangel etter bl.a. høyt og langvarig alkoholforbruk. Tiamin er en nødvendig kofaktor i glukoseomsetning, for dannelse av myelinkjeder og nevrotransmittere. Symptomene kan utvikle seg raskt og tilstanden skal behandles intensivt. Mortaliteten ved ubehandlet WE er opp til 20 %.

Kardinalsymptomer

• Oftalmoplegi med dobbeltsyn
  • Nystagmus og bilateralt lammelse av n. abducens ev. komplett lammelse av øyemuskulatur
• Gangataksi
• Redusert bevissthet og konfusjon

Ledsagende symptomer: agitasjon, hallusinasjoner og konfabulering.

Utredning

• Nevrologisk undersøkelse, spesielt øyemuskulatur
• Blodprøver: Se blodprøver under alkoholabstinenser. I tillegg bør syre-basestatus tas.

Behandling

• Tiamin 200 mg eller Pabrinex® (ampulle 1 og 2) x 2-3 i.v./i.m. i tre-fire dager, deretter tiamin 200-250 mg eller Pabrinex® (ampulle 1 og 2) x 1i fem dager
• I tillegg bør det suppleres med andre B-vitaminer (se «vitamintilskudd» over)
• Etter at parenteral behandling er avsluttet, bør tiamin 100-150 mg x 1 per oralt gis i to måneder

(Clinical Institute Withdrawal Assessment – Alcohol revised)