Albuen - olecranon og caput radii frakturer

Her omtales isolerte brudd som involverer bare radius eller bare ulna. Ved brudd proksimalt i både radius og ulna, eller mistanke om ledsagende albueligamentskader, vurderes det som albuefrakturluksasjon (se eget kapittel om «Luksasjoner og frakturluksasjoner i albuen»).

Rotasjonssmerte i albue. Husk Monteggiafraktur og Essex-Lopresti-skader (se ”Underarm - Montegiia, Galeazzi, Essex Lopresti”). Undersøk og journalfør perifer nevrologi.

Perifer status skal undersøkes og journalføres. Hånden skal være velsirkulert, med intakt berøringssans i alle fem fingre. Pasienten skal kunne knytte hånden og ha strekke i både fingre, grunnledd og håndledd. Se kapittel «Håndtering av håndskader» for klinisk undersøkelse av motorisk og sensorisk nervefunksjon i overekstremiteten.

Rtg. i to plan som kan suppleres med rtg. håndledd (frisk side til sammenligning). Se etter positivt «fettpute-tegn». Lav terskel for videre utredning med CT, som gir bedre fremstilling av kommunisjon, impaksjon, diastase og/eller trinndannelse i leddflate, i tillegg til assosierte skader.

Klassifikasjon etter Mason:

• Type 1: ≤ 2 mm dislokert fraktur av collum eller caput
• Type 2: > 2 mm dislokasjon av segmentalt caputfragment
• Type 3: Komminutt fraktur
• Type 4: Frakturluksasjon

Type 1: behandles konservativt med tidlig mobilisering.

Type 2: kan opereres med osteosyntese hvis den omfatter mer enn 1/3 av leddflaten eller hvis det er rotasjonstap/sperre. Bruk spesialplate, eventuelt to generiske plater. Tipiskruer eller singel generisk plate forutsetter godt ben uten kommunisjon.

Type 3: opereres oftest, særlig ved rotasjons- tap eller stor dislokasjon. Plate plasseres forsøksvis i ”safe zone” for å unngå rotasjonssperre. Ved tre eller flere fragmenter, impaksjon eller metafysær knusning synes resultatene de første årene bedre med protese. Reseksjon av caput radii skal bare vurderes hvis det er lave krav til albuefunksjon, og man må da være sikker på at det ikke foreligger samtidig ligamentskade, f eks interossus membranskade som kan gi laterale albue smerter pga proksimalisering av radius og ulnare håndleddsmerter pga ulna+.

Type 4: se eget kapittel Albuen - Luksasjon og frakturluksasjon.

Elastisk kompresjonsbind legges på operasjonsstuen, byttes til tubebandasje første postop dag. Evt plexus avvikles ila 24 timer. Journalfør nevrologisk status. Ved motorisk utfall (dropphånd) postoperativt bør dropphånd skinne tilpasses og pasienten følges nøye poliklinisk.

Elevasjon og sirkulasjonsfremmende øvelser og til hevelsen i regress. Bruk armen til daglige aktiviteter. Collar and cuff bare hvis nødvendig pga smerter, armen må da tas ut flere ganger daglig for bevegelse. Aktive og passive øvelser mot tyngdekraft inkludert langvarig ( >10 min) passiv tøyning med tyngdekraft som belastning for fleksjon og ekstensjon - masser antagonist for å relaksere den. Tren bøy/strekk med vertikal humerus (liggende med underarm over hode og oppreist med albue inntil kroppen). Tren rotasjon med 90 grader bøy, evt vinflaske/kosteskaft i hånden. Prioriter å trene ROM med inntil 0,5 kg vekt inntil utslagene er tilfredsstillende - minst bøy 0-30-130 grader og rotasjon 45+45 grader. Når radiologisk/klinisk tilheling og ønsket ROM oppnådd kan man øke belastningen, evt supplere med styrketrening.

• Kontroll hos fysioterapaut Ullevål med suturfjerning 2-3 uker postop. Enkle brudd kontrolleres hos operatør etter 6 uker med rtg., mens mer kompliserte brudd kontrolleres også etter 12 uker og følges videre til tilheling. Rtg, distal sensibilitet/kraft, Oxford Elbow Score, analgetikabruk, ROM, grepsstyrke, stabilitet, chair-lift.
• Rehenvises håndterapeut ved utilfredsstillende ROM/funksjon.
• Proteser kontrolleres 1, 2 og 5 år postop, og så hvert 5. år.

Ved operasjon på proksimale radius er det risiko for dropphånd pga. skade på n. interosseus posterior. Både osteosyntesesvikt og løsning av caput radi protese er ikke uvanlig og kan indikere behov for sekundær kirurgi. Prognosen er ellers god. Noen får bevegelsestap, krepitasjoner eller smerter og det fører ofte til at platen fjernes. Ved plagsom mal- eller nonunion kan man vurdere caputreseksjon eller protese.

Udisloserte frakturer kan behandles konservativt med gips/gipslaske i 90 grader i 3 uker og deretter opptrening uten motstand til det har gått 6 uker fra skaden.

Disloserte, ikke komminutte frakturer opereres oftest med pinner og cerclage. Disloserte, komminutte frakturer (Mayo 2B og 3B) opereres oftest med prekonturert plate. Ved Mayo type 3 ligger ikke trochlea kongruent mot coronoid i sidepla - tyder på frakturluksasjon, se "Albuen - Luksasjon og frakturluksasjon". Ved plateosteosyntese bør man supplere med trådcerclage (f.eks. Krakow-sutur i triceps mot platen), særlig ved lite fragment proksimalt. Ved meget dårlig beinkvalitet kan en ren suturteknikk vurderes (modifisert Cha-Bateman). Hos eldre med moderat funksjonskrav kan konservativ behandling vurderes.

Ryggleie, ved spesielle forhold armkrybbe. Ved bruk av pinner og cerclage (tension band-wiring) skal pinnene ha bikortikale tak, bøyes på enden og dores inn i bein. K-pinne størrelse 1,6 mm og cerclage strørrelse 1,0-1,25 mm er standard. Cerclagen legges i 8-tall og skal ha godt tak i tricepssenen. Borrekanal i ulna bør være ca 4 cm distalt for bruddlinjen, slik at cerclage-krysset kommer distalt for frakturen. Cerclagen skal ha medial og lateral tvinning, som strammes samtidig før de dores ned uten å skade n.ulnaris.

OBS: Leddimpaksjon foreligger oftere enn man tror, vurder CT ved mistanke og visualiser leddflaten radialt og/eller ulnart.

OBS: Gjennomlys AP også vinklet fra anteromedial mot posterolateral så intervallet mellom radius og ulna friprojiseres - sjekk at pinner/skruer ikke penetrerer mot radius.

Mayo klassifikasjon

Trådcerclage olecranonfraktur

Skade av n. ulnaris. Hvis nerven ikke isoleres, må en være sikker på at den ikke skades av osteosyntesematerialet (f.eks. cerclageknuten). Obs! N. radialis ved bruk av ekstern fiksasjon. For lange eller feilvinklete pinner og skruer kan gå inn i radius, PRUJ eller ulno-humeralleddet, eller gi nerve-/ karskade. Hvis pinnene ikke ligger under tricepssenen, vil de kunne trekkes ut når armen ekstenderes aktivt. 60-70% ønsker metallet fjernet både ved bruk av plate og pinner/cerclage.

Etter operasjon: Journalfør distal nervefunksjon. Aktive fleksjons-ekstensjon øvelser uten belastning 6 uker. Evt ktr hos fysio her med suturfjerning 2-3 uker postop. Kontroll hos operatør etter 6 og 12 uker med rtg. Økende belastning innenfor smertegrense etter 6 uker. Henvises fysio/håndterapaut ved manglende funksjonell ROM.