Amenoré og oligomenoré

Vi foreslår

• Vi foreslår at alle pasienter med amenoré (primær og sekundær) henvises til gynekolog.
• Vi foreslår i dette kapitlet en klassifisering av amenoré samt algoritme for evaluering vi mener er anvendelig i klinisk praksis.

Vi anbefaler

• Vi anbefaler regulering av under- og overvekt og råd om trening.
• Vi anbefaler at pasienter med hyperprolaktinemi (WHO gruppe V og VI) behandles i samråd med endokrinolog og amenoreiske pasienter med normalt prolaktin nivå og påvist hypothalamisk/hypofysær tumor (WHO gruppe VII) henvises til nevrolog.
• Flerregional behandlingstjeneste for usikker somatisk kjønnsutvikling bør konfereres for å vurdere tidspunkt for fjerning av XY gonader og sikre at pasienten er informert og kan samtykke.

Amenore er et symptom og ikke en diagnose. Tidligere historie, klinisk undersøkelse og utvalgt diagnostikk er tilstrekkelig for å finne årsaken og stille en diagnose i de fleste tilfellene.

Pasienter med sjeldne tilstander som usikker somatisk kjønnsutvikling (DSD/disorders of sex development) skal henvises til flerregional behandlingstjeneste ved Haukeland Universitetssykehus eller Oslo Universitetssykehus.

• Primær amenoré - manglende menstruasjon ved 16 års alder hos pasienter med normal utvikling av sekundære kjønnskarakteristika.
• Forsinket pubertet - manglende menstruasjon ved 14 års alder hos pasienter uten utvikling av sekundære kjønnskarakteristika.
• Sekunder amenoré - pasienter med tidligere regelmessig menstruasjon hvor det ikke har tilkommet vaginal blødning i løpet av de siste 3 måneder eller hos pasienter med tidligere uregelmessig menstruasjon hvor det ikke har tilkommet vaginal blødning siste 6 måneder.
• Oligomenore - blødningsintervall > 35 dager over seks måneder eller mindre en 9 sykluser i løpet av 1 år.

Klassifisering av amenoré

Algoritme for evaluering av primær amenore

Algoritme for evaluering av sekundær amenoré

Se ref. nr. 12.

Forekomst

Amenoré oppstår hos 3-4 % hos kvinner i reproduktiv alder som ikke er gravide/ammer.

Etiologi

De fleste årsaker til primær og sekundær amenoré er like og enhver årsak til sekundær amenoré kan og være årsak til primær amenoré.

WHO gruppe I - Hypothalamisk/hypofysær svikt - Hypogonadotrop hypogonadisme13456789

Primær amenoré

• Fysiologisk sen pubertetsutvikling (16 år).
• Anoreksi og vekttap.
• Overdreven fysisk trening.
• Stress.
• Kronisk sykdom.
• Kallmanns syndrom.
• Hypofysesvikt.
• Hypofysesvulster (prolaktinom, kraniofaryngeom, andre tumores).
• Traume eller kirurgi.

Sekundær amenoré

• Vekttap og spiseforstyrrelser (anorexia nervosa og bulimia nervosa).
• Eksessiv trening (maratonløpere, ballettdansere).
• Stress.
• Iatrogen (intrakraniell kirurgi/bestråling/kjemoterapi).
• Sarkoidose.
• Tuberkulose.
• Sheehan syndrom (hypoperfusjonsskade av hypofysen ved uttalt blødning under fødsel).
• Idiopatisk.

WHO gruppe II - Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon110111213

• Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) (se eget kapittel om PCOS (Polycystisk ovariesyndrom).
• Ikke-PCOS relaterte årsaker til normogonadotrop anovulasjon - funksjonell hypothalamisk amenoré.
• Vekttap og spiseforstyrrelser (anorexia nervosa og bulimia nervosa).
• Eksessiv trening (maraton løpere, ballett dansere).
• Kroniske sykdommer (diabetes mellitus, nyre-, lever- og lungesykdommer, morbus Addison).
• Leptinmangel.

WHO gruppe III - hypergonadotrop hypogonadisme1141516171819202122232425

Primær amenoré

• Turners syndrom og varianter (45,X0 karyotype), 1 per 2000-5000, men også andre tilstander med gonadesvikt som Swyer syndrom (46XY karyotype) (se eget kapittel om Genitale misdannelser.
• Enzymmangel som hindrer normal østrogenproduksjon, forårsaket av mutasjon i CYP17-genet (17α-hydroksylasemangel, 17,20-desmolasemangel).
• Gonadotropinreseptormutasjon (LH-reseptormutasjon, FSH-reseptormutasjon).
• Ovarial dysgenesi/agenesi (eks Turners syndrom) (se eget kapittel om Genitale misdannelser).
• Iatrogen (bestråling eller kjemoterapi).
• Primær ovarial insuffisiens (se eget kapittel om Prematur ovarialinsuffisiens).

Sekundær amenoré

• Primær ovarial insuffisiens (se eget kapittel om Prematur ovarialinsuffisiens).
• Gonadotropinresistente ovarier (Savage syndrom).
• Galactosemia.
• Iatrogen (bestråling, kjemoterapi, kirurgi).
• Gonadedysgenesi.

WHO gruppe IV - normogonadotrop - medfødte eller ervevede uterovaginale avvik1262728293031

Primær amenoré (se også kapittelet om Genitale misdannelser)

• Hymen imperforatum, forekomst 1-2 % av de med primær amenoré.
• Medfødte misdannelser i uterus og vagina (f.eks fraværende endometrium, sjelden).
• Müllersk agenesi (agenesi av uterus og vagina) (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom) forekomst 1 per 4000-10 000.
• Transversalt vaginalt septum (1 per 80 000).
• Androgen insensitivitet syndrom (AIS), forekomst 1 per 10 000, høy testosteron og karyotype 46 XY.

Sekundær amenoré

• Ashermanns syndrom.
  • sekundært etter uterinkirurgi; revisio, spesielt postpartum.
  • sekundært til infeksjoner; Pelvic Inflammatory Disease (PID), Intra Uterine Devise (IUD) relatert, tuberkulose, schistosomiasis.
• Endometrieablasjon.

WHO gruppe V - Hyperprolaktinemi med hypofysetumor12

• prolaktinom

WHO gruppe VI - Hyperprolaktinemi uten hypofysetumor12

• Medikamenter (metoklopramid, antipsykotika)
• Hypothyreose
• Uremi
• Sykdommer i hypothalamus
• Idiopatisk

WHO gruppe VII - Hypothalamisk/hypofysær tumor uten hyperprolaktinemi9

• Kraniofaryngeom, germinom, sarcoid/tuberkuløst granulom, dermoidcyster, adenomer.
• Andre årsaker:
• Thyreoideaforstyrrelser.
• Binyreforstyrrelser/Cushing syndrom.
• Gonadotropin resistens.
• Graviditet.

Se ref. nr. 2323334.

• Genetikk (familiær sen menarke).
• Spiseforstyrrelser.
• Stor fysisk aktivitet.
• Stress.
• Kronisk sykdom.
• Sult.
• Store postpartumblødninger - Sheehans syndrom.
• Revisio, spesielt postpartum revisio kan gi Ashermann syndrom.

Evaluering av amenoré (sekundær) starter oftest med HCG test for å utelukke svangerskap. Man bør også utelukke thyroidea- og binyreforstyrrelser.

Primær amenoré

Anamnese

• Pubertetsutvikling i familien.
• Tidligere vekst.
• Tidligere sykdommer.
• Fysisk aktivitet.
• Spisevaner.
• Psykologisk og følelsesmessig stress.
• Hodepine/synsfelt.

Klinisk undersøkelse

• De fleste medfødte anomalier kan diagnostiseres ved klinisk undersøkelse.
• Vurdering av sekundære kjønnskarakteristika (Tanners inndeling): kjønnsbehåring (aksiller og pubes), brystutvikling.
• Høyde og vekt.
• Dysmorfe trekk, Turner stigmata, virilisering.
• Gynekologisk undersøkelse gjøres kun når sekundære kjønnskarakteristika er til stede.

• • Ikke nødvendig ved forsinket pubertet.
  • Sondering av vagina med vattpinne.
  • Evt. avtales til neste konsultasjon slik at pasienten er forberedt.
  • Evt. rektal eksplorasjon.
• Luktesans (Kallmanns syndrom).

Biokjemiske/laboratoriske undersøkelser

• Rutine undersøkelser: Østradiol, FSH, LH, Prolaktin, TSH, FT4, evt u-hCG.
• Behovsprøvede undersøkelser: testosteron, SHBG, androstendion, 17-OH-progesteron, 11-deoxycortisol, anti-TPO, anti-21 hydroxylase, karyotype.

Bildediagnostikk

• Ultralyd (vaginal, perineal, rektal eller abdominal) eller MR abdomen/bekken.
• MR hypofyse.
• Vurdere røntgenundersøkelse av hånd (for vurdering av skjelettalder, menarke forventes normalt ved skjelettalder på 13-14 år), Rtg. columna (skjelettmalformasjoner), Rtg. urografi (nyre-abnormaliteter), DEXA-scan (Dual energy X- ray absorptiometry scan) for vurdering av bentetthet.

Andre undersøkelser

• Synsfeltundersøkelse (store hypofyse tumores).

Sekundær amenoré

Klinisk undersøkelse med helst vaginal ultralyd

• Høyde og vekt (BMI).
• Fettfordeling (sentralt mot perifert kroppsfett).
• Akne og hirsutisme (hyperandrogenisme).
• Acanthosis nigricans, pigmentering av huden (diabetes og insulinresistens).
• Galaktore (hyperprolaktinemi).
• Struma (thyroidea sykdom).
• Vurdering av endometrium ved ultralyd (tykkelse av normalt endometrium er direkte relatert til østrogen nivå i serum).

Biokjemiske/laboratoriske undersøkelser

• Basale laboratorieprøver: s-hCG/u-hCG, TSH, Prolaktin, FSH, østradiol.
• Ved androgenisering: testosterone, androstendion, SHBG, 17-OH-progesteron, 11-deoxycortisol, ACTH-test, test på insulinresistens (glukosebelastning m/insulin).
• Ved ovarial insuffisiens (se eget kapittel om Prematur ovarialinsuffisiens).

Andre undersøkelser

For å teste anatomiske forutsetninger for menstrusjonsblødning:

• Gestagentest (medroxyprogesteronacetat 5-10 mg i 10 dager).
• Østrogen/gestagentest (f.eks østradiol 2 mg/d i 21 dager, deretter -gestagen 10 mg/d i 7-10 dager).
• Hysteroskopi for å oppdage endometriumdestrusjoner og Ashermans syndrom.

• MR hypofyse.
• Synsfeltundersøkelse.

Se ref. nr. 123536.

• Graviditet.
• Amming.
• Menopause.
• Hypothyreose.

Primær amenoré

• Jenter med begynnende pubertetsutvikling (forsinket pubertet)
  • Berolige.
  • Avvente.
  • Gestagen bortfallstest.
• Hypoøstrogene tilstander:
  • Østrogen/gestagen substitusjonsbehandling (Hormone Replacement Therapy (HRT)).
  • Vurdere p-pille kontinuerlig (hypogonadotrop hypogonadisme), ikke førstevalg.
  • Rent østrogen tilstrekkelig ved fravær av uterus.
• Hyperprolaktinemi med eller uten tumor behandles av endokrinolog:
  • Dopaminagonister: cabergolin (Dostinex) eller Quinagolid (Norprolac).
• Turner syndrom (se eget kapittel om Genitale misdannelser).
• Eggdonasjon.
• Fjerning av XY-gonader pga. risiko for malign utvikling.
• Drenasjeoperasjoner ved misdannelser med hematometra eller hematokolpos.
• Ved Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom må andre utviklingsavvik utelukkes (skjelettmisdannelser, urinveispatologi)(se eget kapittel om Genitale misdannelser).

Sekundær amenoré

• Barneønske
  • WHO I: daglige injeksjoner av HMG (humant menopausalt gonadotropin) eller pulsatil GnRH-infusjon. Vurdere assistert befruktning med HMG stimulering.
  • WHO II: (se eget kapittel om PCOS (Polycystisk ovariesyndrom).
  • WHO III: HRT, kortikosteroider, eggdonasjon.
  • WHO IV: som oftest ikke mulig, kirurgi i noen tilfelle (Asherman).
  • WHO V og VI: cabergolin (Dostinex) eller Quinagolid (Norprolac).
  • WHO VII: FSH- eller HMG-injeksjoner.
• Ikke barneønske
  • HRT ved alle hypoøstrogene tilstander.
  • Behovet for induksjon av regelmessige avbrudsblødninger ved amenoré/ oligomenore og endogen østrogenproduksjon vurderes (se eget kapittel om PCOS (Polycystisk ovariesyndrom).
  • Cabergolin (Dostinex) eller Quinagolid (Norprolac) ved hyperprolaktinemi med eller uten tumor.
• Kognitiv terapi.

Se ref. nr. 1256142637.

Individuell i forhold til behandlingsregime.

• Fravær av menstruasjon i seg selv har ingen skadelig effekt på helsen, men amenore kan representere en underliggende lidelse som krever behandling (f. eks hypofysetumor, hypoøstrogenisme, infertilitet).
• Sen pubertetsutvikling kan hemme en normal psykoseksuell utvikling.
• Hypoøstrogene tilstander kan medføre redusert velvære og psykisk helse, osteoporose, på lang sikt økt risiko for hjerte-kar sykdom og høyere dødelighet.
• Dysgerminomutvikling i 46XY-gonader.
• Turner syndrom har økt risiko for øreproblemer, autoimmune sykdommer, forhøyede leverenzymer, diabetes/metabolsk syndrom, hjertefeil og aortaneurisme, cøliaki og inflamatorisk tarmsykdom (se eget kapittel om Genitale misdannelser for oppfølgingsalgoritme).

• Generelt god, men økt sykelighet og dødelighet ved hypoøstrogene tilstander.
• Fertilitet, som regel kun mulig ved hypothalamisk/hypofysær svikt og ved mindre vaginale fusjonsdefekter. Eggdonasjon i prinsippet mulig for alle som har uterus med funksjonelt endometrium.

• N 91.0 Primær amenoré.
• N 91.1 Sekundær amenoré.