Distale antebrachium frakturer hos voksne

Distale antebrachiumfrakturer bør opereres av kompetent kirurg. Der det er stor feilstilling kan det være hensiktsmessig med reposisjon og anleggelse av en midlertidig ekstern fiksasjon. I slike tilfeller kan det med fordel gå 5-7 dager før endelig kirurgi slik at håndleddet avsvelles, såfremt det ikke er ledsagende nerve- eller karskader.

Assosierte frakturer av distale ulna forekommer i 6-12% av opererte distale radiusfrakturer. Disse kombinerte frakturene kan defineres som en skade av underarmskomplekset, som består av de to radioulnare leddene og membrana interossea. Hyppigst sees disse skadene ved komminutte og dislokerte distale radiusfrakturer. En del av skadene er åpne frakturer.

Foreliggende litteratur viser entydig at det er viktig å stabilisere frakturene for å minimalisere komplikasjonsraten. Utviklingen av låseplater har forbedret behandlingsresultatene. Konservativ behandling har ingen plass i behandlingen av disse skadene, siden denne gir høy grad av rotasjonsproblemer og pseudartroser.

Den vanligste skaden er fraktur i styloideus ulna, og har ofte ingen betydning for stabiliteten av DRUJ. Ved frakturer i basis av styloideus ulna, kan hele TFCC-komplekset være løsnet med styloiden, og bør fikseres. Det kan også foreligge avrivning av TFCC uten fraktur i ulna. En god grunnregel er derfor å alltid teste stabiliteten i DRUJ etter stabilisering av radiusfrakturen.

For å sikre definitiv behandling er det viktig å kunne diagnostisere disse skadene. Undersøkelsen bør identifisere en eventuell åpen fraktur, (i motsetning til punksjon av huden fra utsiden, vil en punksjon fra innsiden forårsake siving av blod), nevrovaskulær skade (sjekk pulser og motorisk og sensorisk funksjon av n. medianus, ulnaris og radialis) og eventuelle assosierte skader (undersøk hele underarmen inklusive leddene proksimalt og distalt for skaden).

Differensialdiagnoser er Monteggia-, Galeazzi- og Essex Lopresti skader.

• Monteggiafrakturer er frakturer i ulnaskaftet og ledsagende luksasjon av caput radii.
• Galeazzi er fraktur i radiusskaftet, med ledsagende dislokasjon i DRUJ.
• Ved Essex-Lopresti skade foreligger det fraktur av caput radii, dislokasjon av DRUJ, samt ruptur av membrana interossea.

For å avdekke disse skadene er det viktig å undersøke hele underarmskomplekset, og ha lav terskel for røntgen av både håndledd, underarm, og albue.

Alle pasienter hvor man mistenker en underarmsfraktur skal få tatt et posteroanteriort (PA) og et lateralt røntgenbilde av den skadde armen, inklusive bilder av håndleddet og distale humerus.

Røntgenbildene må tas standardisert, med albuen i 90° fleksjon og underarmen pronert, siden den relative stillingen av radius og ulna skifter så mye som 2 mm avhengig av underarmsrotasjonen.

Det kan være nødvendig å sammenligne med motsatt håndledd. Ved intraartikulære skader kan det i tillegg være behov for en CT-undersøkelse. Det lønner seg å grovreponere frakturen før CT-undersøkelsen.

Vær spesielt oppmerksom ved kraftige traumer og stor dislokasjon. Se etter sår som kan gi mistanke om åpne frakturer og sjekk distal nevrovaskulær status. Det er viktig å undersøke hele underarmen, albuen og håndleddet klinisk og radiologisk, da det kan være ledsagende skader i hele underarmskomplekset. Her en type IIIB-fraktur på en 40 år gammel mann etter et høyenergitraume (se klassifikasjonen under).

I 2018 ble kom AO med en ny klassifikasjon av distale ulnafrakturer, som bygger på standard AO-prinsipp.

En klinisk mer anvendelig klassifikasjon, er Fernandez klassifikasjon av skader i DRUJ.pdf. Denne deler frakturene i tre grupper ut fra stabiliteten i DRUJ etter reposisjon av radius: Type 1 er frakturer med stabilt DRUJ, type 2 frakturer med ustabilt DRUJ, og type 3 er komminutte frakturer som affiserer DRUJ.

Fernandez klassifikasjon av assosierte DRUJ-skader ved distale radiusfrakturer. Copyright Prof. Diego Fernandez. Oversatt til norsk. Gjengitt etter tillatelse fra Diego Fernandez.

Åpne frakturer graderes i henhold til Gustilo og Anderson klassifikasjonen (1976) og Gustilo et al. (1984).

Se under Fernandez klassifikasjonen med angitt behandlingsalgoritme under avsnittet Klassifikasjon.

Nøkkelen til suksess ligger i å reponere frakturene til så nær anatomisk stilling som mulig. Med mindre pasientene har uttalt komorbiditet som gjør kirurgi kontraindisert, bør radiusfrakturen fikseres til anatomisk leie. Det er viktig å gjenopprette lengde, anatomien i coronalplanet (PA-planet), volar tilt, samt leddflaten på DRUJ. Membrana interossea er en viktig sekundær stabilisator for DRUJ, og tilheling i coronal shift (ad latus i PA-planet), kan gi varig instabilitet og smerter i DRUJ. Derfor er det viktig at radiusskaftet trekkes godt radialt under plating av radiusfrakturen. Ved intraartikulære frakturer i DRUJ, må leddflaten rekonstrueres til normal anatomi for et godt resultat. Se forøvrig behandlingsalgoritmen under avsnittet Klassifikasjon over.

Alle åpne frakturer vaskes og debrideres.

Før operasjon bør man teste stabiliteten i DRUJ på motsatt side i både pronasjon, nøytral stilling og supinasjon. Testing gjøres ved å gripe rundt ulna med tommel- og pekefinger, og forskyve ulna i PA-planet i forhold til radius. Etter fiksering av radius, tester man skadet side. Dersom DRUJ og ulnafrakturen er stabil i alle tre stillinger, trenger man ingen ytterligere kirurgi. Green anbefaler tidlig mobilisering med aktiv underarmsrotasjon fra første dag.

En 2.0 mm låseplate passer de fleste pasienters anatomi. Platen bøyes og tilpasses den konkave formen på distale ulna. Man benytter vinkelstabile skruer/pegs. For å unngå penetrasjon inn i DRUJ unngås bikortikale skruetak. Platen festes deretter proksimalt.

Dersom DRUJ er ustabilt etter fiksasjon av radius, eller det foreligger intraartikulær fraktur inn i DRUJ, bør også ulnafrakturen reponeres og fikseres.   Tilgang er like ulnart for 6. strekkesenekulisse i mellomrommet mellom ECU og FCU. Den dorsale sensoriske n. ulnarisgrenen identifiseres og beskyttes i det videre forløpet. Frakturer i basis av styloid kan fikseres med pinner og cerclage med uresorberbar sutur (fiberloop), bare cerclage, eller en ulna hook plate.   Disloserte og/eller ustabile frakturer lenger proksimalt på ulna, reponeres og fikseres med vinkelstabil plate og skruer. Dette gjelder også selv om DRUJ er stabil. Det er viktig av skruene ikke penetrerer inn i DRUJ. Ekstensorretinakelt repareres.   Gips i 0-6 uker, avhengig av stabiliteten i DRUJ etter fiksasjon.

En type IIB-skade på en 65 år gammel kvinne, med dislokert styloid fragment som også bør fikseres.

Etter at den distale radiusfrakturen var fiksert, ble DRUJ testet ustabil og derfor ble den basale processus styloideus ulnafrakturen fiksert med pinner og cerclage.

Fernandez type 1 frakturer trenger ingen gips. Tidlig mobilisering er viktig, men de første par ukene kan man bruke en håndleddsortose utenom trening for smertelindring. Dette gjelder også etter stabil platefiksasjon av metafysær eller diafysær ulnafraktur.

Fernandez type 2 og 3 frakturer gipses ofte med høy gips i 4-6 uker, avhengig av stabiliteten etter fiksasjon. Pasienten sendes til ergoterapeut før hjemreise eller neste virkedag, hvor de instrueres i aktive egenøvelser av ikke-immobilserte ledd i behandlingstiden. De får med seg et eget infoskriv om dette i tillegg. Hvis pasienten sees i løpet av en helg/på kveldstid, er det viktig å gå gjennom bevegelighetstreningen og gi ut informasjonsskrivet, slik at pasienten beveger fingre/albue/skulder i perioden med gips.

Pasienter med hevelse og smerte­plager utover det forventede, er i risiko for å utvikle komplekst regionalt smertesyndrom. Disse pasientene, samt pasienter med mye hevelse og dårlig funksjon i fingrene, skal følges spesielt av håndterapeutene. Pasienter som utvikler parestesier ut i fingrene skal ta kontakt for vurdering av for trang gips eller bandasje, eller akutt karpaltunnelsyndrom.

Alle pasienter tilbys ergoterapi ved gips- og/eller pinnefjerning. De informeres om arrbehandling og om hvordan de kan redusere hevelse. Pasientene får også råd om hvordan de kan gjenoppta bruken av armen/hånden i daglige aktiviteter.

De mest alvorlige komplikasjonene er skade på de store nervene og arteriene til hånda. Risikoen for dette reduseres ved god operasjonsteknikk og årvåkenhet under inngrepet. En del pasienter opplever forbigående sensibilitetstap i forsyningsområdet for den dorsale ulnarisgrenen, og sjeldnere i n. medianus, men funksjonen kommer vanligvis tilbake.

Det bemerkes at komplikasjonsraten etter plating på ulna er ganske høy. Studier angir re-operasjonsrate på opp mot 30% ved bruk av ulna hook plate, der de aller fleste er fjerning av osteosyntesematerialet. Særlig yngre pasienter opplever ubehag. Tverrpinning av ulna og radius over DRUJ bør om mulig unngås.

Dersom man ikke oppnår anatomisk stilling, er det risiko for tap av rotasjon i underarmen og utvikling av artrose i DRUJ. Non-union i distale radius og ulna er sjelden. Endelig er det risiko for infeksjon, og utvikling av komplekst regionalt smertesyndrom.