Anafylaksi

Utarbeidet av: Marie Destrubé-Harr. Godkjent: Frode Fjellanger Gyldig fra: 18.12.23

Effektiv og hensiktsmessig behandling av anafylaksi

Sykepleiere og leger MHH

DEFINISJON OG ETIOLOGI

Anafylaktiske reaksjoner er alvorlige allergiske reaksjoner med systemisk påvirkning, som utvikles gjennom massiv frigjøring av mediatorer via immunologiske eller ikke-immunologiske mekanismer. Hyppigste årsaker er injeksjon av legemidler, røntgenkontrastmidler, insektstikk, eller peroralt inntak av fødemidler eller legemidler. Den hyppigste årsak til allergiske reaksjoner under anestesi, som meldes til landsregistret i Bergen er reaksjon på nevromuskulære blokkere (90 % - 2006).

Det er viktig å skjelne mellom mindre alvorlig allergiske reaksjoner og de alvorligere og ev. livstruende anafylaktiske reaksjoner. Dette er en klinisk vurdering – og behandlingen er forskjellig.

SYMPTOMER

De alvorligste symptomer skyldes sirkulasjonssvikt med hypotensjon forårsaket av perifer kardilatasjon, plasmalekkasje og/eller svikt i hjertets pumpefunksjon. Likeledes kan respirasjonsbesvær pga. larynksødem, bronkial obstruksjon eller perifer lungesvikt være livstruende.

Følgende symptomer eller funn fra 2 eller flere organsystem oppstått plutselig, i rask rekkefølge etter hverandre eller samtidig, tilsier at det foreligger anafylaksi og krever umiddelbar behandling.

• Kardiovaskulære

Varmefølelse, rødme, palpitasjoner, blekhet, kaldsvette, hypotensjon, kollaps, hjertestans.

• Respiratoriske

Hoste, larynksstridor, heshet/forandring i stemmen, astma, dyspné, cyanose, respirasjonsstans.

• Kutane

Pruritus, eksantemer, urtikaria, ødem/Quinckes ødem.

• Gastrointestinale

Kvalme/brekninger, kolikksmerter, diaré.

• Cerebrale

Uro, angst, svimmelhet, forvirring, bevissthetstap, kramper.

Vær oppmerksom på tidlige symptomer som kløe i hårbunn, øreganger, håndflater og fotsåler, uttalt matthet, svimmelhet, uro og angst.

UNNGÅ SPILL AV TID

Start behandling så snart som mulig. Ved alvorlige systemreaksjoner, og særlig ved raskt innsettende reaksjoner, skal adrenalin gis umiddelbart, subkutant eller intra muskulært.

Alvorlige anafylaktiske reaksjoner krever ofte omfattende medisinsk behandling på stedet.

SUPPLERENDE KOMMENTARER:

• Adrenalin er primærbehandling både for sjokk og evt. respiratorisk stridor / bronkospasme / dyspné

• Adrenalindosen kan gjentas til effekt som intramuskulær dosering hvert 5. minutt. Adrenalin gis intravenøst fortrinnsvis av lege i langt mindre doser som evnt gjentas.

• Vær oppmerksom på ytterligere behov for væske.

PRIMÆRBEHANDLING

1. STOPP administrasjonen av den mistenkte utløsende substans.
2. Kall på HJELP – bruk evt. stansknapp / ring 113
3. Legg pasienten flatt, hev underekstremiteter – evt. Trendelenburgs leie. Dersom respiratorisk besvær, hev overkropp, eller slik pasienten selv foretrekker.
4. Gi straks ADRENALIN intramuskulært. Dosering:
   • Voksne: 0,5 mg adrenalin i.m. (Adrenalin 1 mg/ml 0,5 ml)
   • Barn: 0,1 mg/10 kg kroppsvekt i.m. Maks: 0,5 mg (0,5 ml adrenalin 1 mg/ml)
   • Adrenalindosen kan gjentas hvert 5. minutt til effekt.
   • Sykepleier som observerer anafylaksi bør selv gi adrenalin intramuskulært hvis lege ikke er umiddelbar tilgjengelig.
   • Lege kan evt.gi inj. adrenalin 0,1-0,2 mg i.v. i gjentatte doser. (Adrenalin/ "Katastrofeadrenalin" 0,1 mg/ml 1-2 ml iv)

5. Sørg for frie luftveier - gi oksygen på maske med reservoar ( >10 l/min flow)
6. Etabler intravenøs tilgang: helst 2 grove kanyler.
7. Gi intravenøs væske med Ringer:
   • Voksne: 500 - 1000 ml i.v. Ringer raskt
   • Barn : 10 - 20 ml / kg kroppsvekt i bolus, kan gjentas. (f.eks: 30 kg = > 300 - 600 ml).
8. Vær forberedt på hjerte-lunge-redning.
9. Gi steroid: hydrokortison intravenøst (over 30 sekunder) eller intramuskulært:
   • Voksne og barn > 20 kg: SoluCortef 100 - 250 mg.
   • Barn < 20 kg : SoluCortef 4 mg / kg kroppsvekt.
10. Gi antihistamin intravenøst (langsomt) eller intramuskulært. Eksempelvis deksklorfeniramin. (5 mg/ml) Dosering:
    • Voksne : Deksklorfeniramin 10 mg
    • Barn : Deksklorfeniramin 0,25 mg / kg kroppsvekt
11. Ved dyspné / respiratorisk stridor / bronkospasme, vurder å gi β₂-agonist som inhalasjon på forstøver (hvis mulig), eksempelvis Salbutamol. Kan kombineres med ipratropiumbromid (Atrovent). Dosering:
    • Voksne og barn > 5 år: Inhal. Salbutamol (Ventoline) 5 mg + evt. tilblandet Inhal. Ipratropiumbromide (Atrovent) 0,5 mg.
    • Barn < 5 år: Salbutamol 2,5 mg + evt. Ipratropiumbromide 0,25 mg.
    • Alternativt terbutalin (Bricanyl) subkutant. Dosering:

    • Voksne: Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg sc

    • Barn: Terbutalin (Bricanyl) 0,005 mg/kg sc

12. Ved kramper som ikke opphører når hypoksi og hypotensjon er behandlet, gis diazepam intravenøst eller rektalt. Titrer gjentatte doser til effekt:
    • Rektalt : Voksne og barn > 10 kg : Diazepam (Stesolid) 10 mg. Barn < 10kg: Diazepam (Stesolid) 5 mg
    • Intravenøst : Voksne og barn > 15 kg : Initialt Diazepam (Stesolid) 2,5 - 5 mg iv. / Barn < 15kg: Initialt Diazepam (Stesolid) 0,3 mg / kg kroppsvekt iv

Obs! Diazepam kan gi respirasjonsdepresjon og blodtrykksfall.

Vurder bruk av Midazolam (Dormicum) i.v. Dosering: Voksne : 1-2 mg i.v. / Barn : 0,25 – 0,5 mg i.v.

Når situasjonen tillater det - start på tiltak vedr. diagnostikk og registrering av den anafylaksi episoden. Se bakgrunns-prosedyren nedenfor.

Når situasjonen tillater dette start på tiltak vedr. diagnostikk og registrering av anafylaksi episoden.

Tiltak vedr. diagnostikk og registrering av anafylaksi episoden.

Videre håndtering, herunder blodprøvetaking i forbindelse med allergidiagnostikk under og etter behandlingen, skjer dette etter retningslinjer angitt av Norsk Anestesiologisk Forenings, via følgende link: Allergi/analyfaksi - NAFWeb

OBS! Blodprøven i forbindelse med reaksjonen må ikke taes for tidlig! Forvirringen ligger sannsynligvis i at denne prøven kalles “umiddelbar”. Denne prøven bør ikke bli tatt før det har gått minst 1 time.

Spesielt viktig er at det sendes følgende blodprøver fra MHH:

• Prøve før reaksjon (2 ml serum): hvis mulig: s-Tryptase
• Akuttprøver tas 1-4 timer etter symptomstart (2 x 2 ml serum)
  • s-Tryptase
  • Total IgE
  • Spesifikk IgE mot mistenkt utløsende agens: for eksempel Curacit/lateks/ klorhexidin, muskelrelaksansia/andre?
  • Spesielle tilfeller:
    • ved perioperativ reaksjon: analyseres det i tillegg spesifikk IgE mot latex, suxamethonium, klorhexidin og folkodin. Legg ved kopi av anestesijournal, i tillegg oppgi mistenkt utløsende medikament.
    • ved transfusjonsreaksjon: gjøres det i tillegg kvantitering av plasmaproteiner og måling av aktuelle mediatorer. Legg ved oversikt over hvilke type og antall blodkomponenter gitt inntil 4 timer før symptomstart. For full utredning ønskes også materiale fra blodkomponent (slangebit, pose/infusjonssett eller prøve fra pose i rør uten tilsetning).
    • ved reaksjon på matvare: Det analyseres i tillegg spesifikk IgE mot en gruppe matallergen og luftveisallergen, både for å dekke kontaminering av andre matvarer og potensielle kryssreagerende antistoff. Matvaredeklarasjonen sendes med prøven. For full utredning ønskes også prøve av matvare (inkl. produsent og produktnavn). Ved behov kan også andre manuelle metoder benyttes.
• Prøver etter reaksjon tas > 12 timer etter symptomstart (2ml serum): s-Tryptase

Prøvene sendes med rekvisisjon: Anafylaktisk reaksjon.pdf (helse-bergen.no) til Haukeland Universitetssjukehus.

Kontakt person: Anne Berit Guttormsen (leder) – anne.guttormsen@helse-bergen.no. Bergen (Haukeland Universitetssjukehus)