Infeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakterier hos hiv-positive

14.01.2023Versjon 1.14Forfatter: Vidar Ormaasen og Birgitte Stiksrud

Bakgrunn 

Se også Infeksjoner med ikke-tuberkuløse mykobakter hos hiv-negative

 

Systemisk infeksjon med ikke-tuberkuløse mykobakterier (NTM) var en vanlig sykdom hos de aller mest langtkomne hiv-pasientene, infeksjonen forekommer sjeldent før CD4-nivået er falt til 50 x 106/L. Etter vi fikk god hiv-behandling ser vi sjelden slike systemiske infeksjoner. Ubehandlet hiv-infeksjon vil oftest presentere seg med andre sykdommer først og dermed få hiv-behandling før deres immunsvikt blir så stor at systemiske mykobakterieinfeksjoner opptrer.

Klinikk 

Feber, magesmerter og anemi er vanligst. Nattesvette, vekttap og diare forekommer også. Vanligvis snikende forløp, men etterhvert tendens til høy feber og ofte kraftig Hb-fall ved diagnosetidspunktet. Ofte finnes lymfadenopati med forstørrete lymfeknuter uten sentral nekrose i mediastinum og abdomen.

Diagnostikk 

Billeddiagnostikk: CT thoraks og abdomen.

 

Lab: Lav Hb, samt høy SR, LD og ALP

 

Blodkultur (mykobakterier) (Husk spesialflasker BATEC/F LYTIC , ca 2 ukers veksttid).


Mikroskopi av Auramin eller Ziehl-Nielsen farvet fæces.


Sternalpunktat eller buffy coat til Mykobakteriedyrkning og direkte mikroskopi.

 

Hvis fortsatt sterk mistanke og ovennevnte undersøkelser er negative: duodenalbiopsi, leverbiopsi eller biopsi fra forstørrede lymfeknuter til histologi, mikroskopi og dyrkning.

Behandling 

Aktiv tuberkulose må utelukkes før oppstart av anti-TB midler (rifampicin, rifabutin, etambutol)

 

Mycobacterium avium-intracellulare komplekset

  • De fleste pasienter kan behandles med et duo-regime: Azitromycin 500 mg x 1 + etambutol 15 mg/kg x 1 PO
  • Ved alvorlig sykdom, alvorlig immunsvikt (CD4 <50), mistanke om resistens mot makrolider eller etambutol, eller behandlingssvikt (se under) anbefales et trippelregime: Tillegg av rifabutin 300 mg x 1 (OBS! interaksjoner med boostrede proteasehemmere, NNRTI og biktegravir. Ingen interaksjoner med NRTI, dolutegravir eller raltegravir). Alternativ til rifabutin er levofloksacin 500-750 mg x 1 PO/IV, moxifloksacin 400 mg x 1 PO, eller amikacin 10-15 mg/kg x 1 IV. Etter 3-6 måneder overgang til duoregime med azitromycin 500 mg x 1 + etambutol 15 mg/kg x 1.
  • Behandlingsrespons kan forventes etter 2-4 uker. Resistensbestemmelse utføres og opplegget justeres etter denne.
  • Behandlingssvikt defineres som positiv blodkultur etter 4 ukers behandling.
  • Total behandlingslengde som oftest rundt 12 mndr; men kan først avsluttes når CD4 >100 og hiv RNA <50 kopier/ml i 6 mndr.

 

NB! Alle pasienter som behandles >8 uker med etambutol må henvises til øyelege for ‘baseline’-undersøkelse, og må informeres muntlig og skriftlig om å kontakte oss umiddelbart ved evt synsforstyrrelser (kan utvikles raskt)

 

Anbefalt oppstart av antiretroviral behandling (ART) innen 2 uker etter oppstart av behandling mot atypiske mykobakterier. Sjekk interaksjoner med ART (https://www.hiv-druginteractions.org/checker). Etter oppstart med ART kan man hos noen se immunrekonstitusjonssyndrom (IRIS) med sekundær feber og økende lymfeknutesvulst (vanligvis etter 1-3 mndr).

Meldingsplikt ved påvist tilfelle 

Kombinasjonen hiv + disseminert sykdom forårsaket av ikke-tuberkuløse mykobakterier er meldingspliktig som AIDS. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).