Anemiutredning

• Anemi er hyppig forekommende blant sykehjemspasienter
• Aldersforandringer i beinmargen reduserer evnen til å kompensere for akutte endringer, for eksempel ved blødninger
• Anemi hos eldre krever oftere en bredere diagnostisk tankegang enn hos yngre
• Omfanget av anemiutredningen avhenger i høy grad av pasientens eget ønske, funksjonsnivå og beslutninger omkring utrednings- og behandlingsintensitet

• Ingen entydig konsensus på nedre referansegrense for Hb blant eldre
• Fürst medisinske laboratorium opererer med følgende referanseområde for voksne
  • 11.7-15.3 g/dl (kvinner) og 13.4-17.0 g/dl (menn)

• Anemisymptomer hos eldre er ofte relatert til forverring av kronisk sykdom, og kan kjennetegnes ved slapphet, dyspne, iskemiske brystsmerter, forverring av kognitiv funksjon og svimmelhet/falltendens
• Eventuelle symptomer/funn på grunn av utløsende årsak, for eksempel
  • Klinisk blødning ved jernmangelanemi, oftest fra GI-traktus, urinveier eller underliv
  • Infeksjonsklinikk ved langvarige infeksjoner
  • Ledd- og bindevevssymptomer ved kronisk inflammatorisk sykdom
  • Splenomegali og lymfeknutesvulst ved malign hematologisk lidelse/lymfom
  • Kognitiv svikt/nevropsykiatriske symptomer/parestesier ved B12- eller folatmangel
• Gjør en grundig klinisk undersøkelse. Ikke glem hud (blekhet, ikterus?), palpasjon av mammae og lymfeknuter, abdominalstatus og rektal eksplorasjon!

• Hyppigst forekommende
  • Anemi relatert til blødninger eller mangeltilstander; jern, folat, kobalamin
  • Anemi sekundært til kronisk sykdom; kronisk nyresvikt, revmatisk sykdom, langvarig infeksjon etc.
  • Anemi på grunn av sykdom i beinmarg; myelodysplasi, myelofibrose, leukemier
• Et ikke ubetydelig antall eldre har anemi som forblir uforklart
• Mange eldre har blandingsanemier; for eksempel samtidig jern- og kobalaminmangel
• Årsaker basert på erytrocyttvolum (MCV), se tabell 1
  • NB! Det finnes ingen entydig konsensus for nedre og øvre MCV-verdier ved klassifikasjon av anemi som makro-eller mikrocytær, og prediksjonsverdien av MCV med tanke på jernmangel og B- 12/folatmangel er usikker. MCV-verdier må derfor tolkes med varsomhet og alltid i lys av klinikken!
  • Ved blandingsanemier, for eksempel samtidig jernmangel og B12-mangel er ofte MCV normal

Tabell 1. Inndeling av anemi basert på MCV

Må alltid individualiseres; hos pasienter med kort forventet levetid er ofte en begrenset blodprøveutredning adekvat.

Er anemien lett, moderat eller alvorlig?

• Lett anemi: Hb mellom nedre referanseområde og 10 g/dl
• Moderat anemi: Hb 8-10 g/dl
• Alvorlig anemi: Hb < 8 g/dl

Er anemien mikro-makro – eller normocytær?

• Se tabell 1
• Husk begrensningene i anemiklassifikasjon basert på MVC

Har pasienten jernmangel?

• Ofte lav MCV, men ikke alltid
• S-ferritin er den mest valide parameter for jernmangel, men er også et akuttfaseprotein, som ofte stiger ved alle former for inflammasjon. S-ferritin < 15 er et sikkert tegn på tomme jernlagre, og verdier < 45-50 kan peke i retning av jernmangel selv uten pågående akutt eller kronisk inflammasjon
• S-transferrinreseptor (s-TfR) stiger ved jernmangel, men ikke ved akutt/kronisk inflammasjon. Kan derfor egne seg i utredning av jernmangel ved samtidig inflammasjon. NB! S-TfR stiger også ved økt erytropoiese, ved for eksempel hemolyse, myelodysplasi og leukemi og høye verdier er således ikke spesifikke for jernmangel
• Transferrinmetning uttrykker forholdet mellom s-jern og transferrin, og er klassisk lav ved jernmangel. Er mindre sensitivt og spesifikt enn s-ferritin og s-TfR og gir ingen tilleggsgevinst
• S-jern alene er verdiløs som parameter på jernmangel
• Ikke glem hemofec og urinstiks ved mistanke om okkult blødning fra GI-traktus eller urinveier

Har pasienten B12- mangel?

• Ofte MCV > 100, men ikke alltid
• B12: Verdier under referansegrense indikerer behandlingstrengende mangel. Ved verdier i gråsonen (150-200 pmol/l) bør metylmalonsyre (MMA) rekvireres
• MMA: Verdi > 0,75 μmol/l indikerer behandlingstrengende B12- mangel, ved verdi 0,40 – 0,75 μmol/l bør kontrollprøve tas etter noen måneder
• P-homocystein: Vil ofte stige ved B12-mangel, men også ved folatmangel

Har pasienten folatmangel?

• Ofte MCV > 100, men ikke alltid
• S-folat: lave verdier indikerer mangel, men manglende standardisering av analysemetoder og fluktuasjon med inntak gjør diagnostikken usikker. Opptil 20-25 % av pasienter med reell folatmangel kan ha normale eller kun lett reduserte folatverdier
• P-homocystein: ved grenseverdier for s-folat, kan høy p-homocystein indikere folat-mangel
• MMA: Vil ikke stige ved folatmangel

Har pasienten tegn til beinmargssykdom?

• Som regel normal MCV, men kan også være forhøyet
• Ved myelodysplasi, myelofibrose og akutte leukemier ofte lav LPK og/eller lav TPK + dårlig retikulocyttrespons
• Ved kronisk myelogen og lymfatisk leukemi ofte betydelig forhøyet LPK
• Ved essiensiell trombocytose som oftest betydelig forhøyet TPK
• Dersom hematologiske parametre gir mistanke om blod/beinmargssykdom, vil blodutstryk lages ved Fürst og vurderes av hematolog

Har pasienten anemi sekundært til kronisk sykdom?

• Som oftest en mild til moderat normocytær anemi uten tegn til jernmangel, hemolyse eller beinmargssvikt
• Biokjemiske tegn til kronisk sykdom, for eksempel
  • Forhøyet kreatinin og eGFR < 30, høye verdier for SR og CRP

Har pasienten hemolyse?

• Kjennetegnes av normal MCV, stigning i LD og bilirubin, lave verdier for haptoglobin og økte retikulocytter
• Sjelden årsak til anemi på sykehjem, tenk spesielt på muligheten hos pasienter med mekaniske hjerteventiler

• Må alltid vurderes utfra pasientens funksjonsnivå og eget ønske
• For pasienter med godt funksjonsnivå og motivasjon for utredning er det som regel fornuftig å henvise, spesielt ved mistanke om jernmangel eller blod/beinmargssykdom
• Er man i tvil, er det lurt å diskutere med mer erfaren kollega, eventuelt direkte med spesialist
• Vanligste aktuelle utredning
  • Skopier; gastroskopi, koloskopi, cystoskopi
  • Blodutstryk, sternalmarg, cristabiopsi
  • Gynekologisk vurdering ved mistanke om vaginalblødning
  • Nefrologisk vurdering ved mistanke om renal anemi og eventuelt indikasjon for behandling med erytropoietin
• Behandling av symptomgivende anemi med blodtransfusjoner kan også være aktuelt hos pasienter med kort forventet levetid
• Behandling med blodtransfusjoner krever innleggelse i sykehus, og frarådes for pasienter/beboere i aller siste livsfase, uavhengig av symptomer