Sedering ved respiratorbehandling

Sedering av intensivpasienter må alltid tilpasses den enkelte pasient ut i fra aktuell tilstand og tidligere sykdommer. Generelt gjelder en "analgetika først"-tilnærming. Man tilstreber minst mulig analgosedasjon for å bevare spontanrespirasjon og mulighet for tidlig mobilisering. Doseringsforslagene er veiledende og kan avvike etter den enkelte pasientens behov.

Husk at pasienter som ikke reagerer på stell mm. er i dyp narkose - noe som sjelden er nødvendig ved respiratorbehandling utenom ved livstruende lungesvikt eller cerebral patologi. Sedasjonsbehovet vurderes kontinuerlig, og minst én gang daglig vha. sedasjonsskala (f.eks. RASS). Mange respiratorpasienter er bedre tjent med mindre kontinuerlig sedasjon og tilskudd av kortvirkende anestetika (som propofol, 20-50 mg i.v.) eller opiater (som alfentanil (Rapifen), 0,5-1 mg i.v.) ved prosedyrer, trakealsuging ol.

Fentanyl

Fentanyl er et meget potent opioid som hovedsakelig metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Selv om fentanyl og evt. aktive metabolitter teoretisk ikke burde akkumuleres ved nyresvikt, ser man forlenget effekt i praksis. Fentanyl akkumuleres ved langtidsbruk i fettvev, noe som kan forlenge effekten. Dosering: 1-6 µg/kg/t

REMIFENTANIL

(Ultiva) har enda kortere virketid (t½ 3-10 min) enn fentanyl (8 t). Stoffet er dyrt, kan gi abstinensfenomener etter mindre enn ett døgns bruk. Det er ikke vist fordeler ved bruk av remifentanil fremfor fentanyl og det har best indikasjon for postoperativ sedasjon. Ved leversvikt er imidlertid remifentanil førstevalg. Ingen doseendring eller akkumulasjon ved nyre- eller leversvikt. Dosering: 0,01-0,3 µg/kg/min

Midazolam

Benzodiazepinpreparat med sedativ og amnesieffekt. Dosereduksjon ved nyresvikt pga. akkumulering av aktiv metabolitt. OBS: Interaksjoner med CYP3A4-hemmere eller -induktorer. Dosering: Bolus: 1–5 mg, infusjon: 0,05–0,6 mg/kg/t

Propofol

Ved antatt kortvarig respiratorbehandling (1-3 døgn), anbefales propofol som sedativ. Propofol virker ikke analgetisk og kombineres derfor ofte med fentanyl eller remifentanil. Propofol gis som kontinuerlig infusjon: 0,3-4 mg/kg/t. Den korte halveringstiden (1/2-1 t) gjør det godt styrbart; pasienten våkner ofte kort tid etter seponering. Sedasjonen kan dermed avsluttes kort tid før planlagt ekstubasjon med rask etablering av hostekraft og egenrespirasjon. Noen pasienter kan utvikle "propofolinfusjonssyndrom" og preparatet skal derfor ikke brukes i høye doser i mer enn 3 døgn. Ved antatt langvarig respiratorbehandling bør man derfor bruke fentanyl/midazolam og evt. gå over til propofol som supplement før ekstubasjon. Ved store doser propofol tilføres en del kalorier (løsningen har 10 % fett) som man bør ha i mente ved evt. tilførsel av enteral/parenteral ernæring og tolkning av lab.prøver.

Klonidin (Catapresan) gir sentral og perifer sympaticushemming og kan brukes til lett sedasjon alene eller som tilleggssedasjon hos pasienter med misbruksproblematikk. Dosering: 0,4 – 1,3 µg/kg/t.

Dexmeditomidin er en selektiv, sentralt virkende α-2-agonist med sedativ og noe analgetisk effekt uten respirasjonsdepresjon. Forholdsvis nytt og dyrt preparat. Indikasjoner: (lettgradig) sedasjon til NIV-pasienter og respiratorpasienter i avvenning. Øker tubetoleranse. Bivirkninger som ved klonidin: AV-blokk og BT-fall. Dosering: (0,2-) 0,4 – 1,4 µg/kg/t

Andre medikamenter

Sevofluran, et inhalativt anestetikum, kan gis via fordamper (AnaConDa^®) ved spesielle indikasjoner, som alvorlig astmaanfall eller utilstrekkelig effekt av andre analgosedativa.

Hos enkelte, spesielt tunge rusmiddelbrukere og pasienter med psykiatrisk sykdom, kan vanlige sedasjonsregimer være utilstrekkelige. Antipsykotika med sterk sedativ effekt (f.eks. levomepromazin, Nozinan, 25-100 mg) kan da forsøkes i tillegg (helst p.o.). NB: vasodilatasjon og BT-fall hos hypovolemiske pasienter, akkumulasjon.

Muskelrelaksering

Ved ventilasjonsproblemer hos pasienter med alvorlig ARDS kan muskelrelaksering bedre ventilasjonen og gjøre det lettere å gjennomføre respiratorbehandlingen. Vanligvis velges da cisatracurium (2 mg/ml; Nimbex) med bolusdose 0,15 mg/kg i.v. og ved behov gjentatte injeksjoner av 0,05-0,1 mg/kg i.v. hver time (evt. på sprøytepumpe 2–8 mg/t).