Kvinner som føder vaginalt

Jordmor, gynekolog og barnepleier

• Øke den funksjonelle diameter
• Minske fosterets skulderbredde
• Rotere skulderbredden over i en mer gunstig bekkendiameter

Tilstanden er ikke klart definert og delvis subjektiv. Ufullstendig rotasjon slik at skulderpartiet ikke passerer som normalt i en skråvidde når hodet fødes, men i likevidden slik at fremre skulder sitter fast bak symfysen (eller mer sjelden: bakre skulder over promontoriet).

• Når skuldrene ikke følger ved lett traksjon av hodet nedover og man må bruke tilleggsmanøvrer
• Når skuldrene ikke følger på neste ri etter at hodet er født

Forekomst 0,1-1,5 %

Før fødsel

• Makrosomt barn: Elektivt sectio vurderes dersom barnets vekt estimeres >4,5kg med tidligere alvorlig skulderdystoci, ved maternell diabetes eller hvis barnet nå er estimert vesentlig større enn sist det tilkom skulderdystoci.
• NB! Vektestimering av foster er beheftet med stor usikkerhet. Hvis fosteret skal ligge til grunn for at man anbefaler elektivt keisersnitt, må man tilstrebe en så god vektestimering som mulig. Vi foreslår derfor gjentatte ultralydmålinger, eventuelt målinger utført av ulike personer.
• Maternell diabetes: Ved estimert vekt hos barnet >4 kg bør lege være informert når trykking startes.
• Tidligere skulderdystoci: Ved tidligere skulderdystoci, skal kvinnen vurderes i sv. uke 37-38 med vekstestimering og induksjon av fødsel
• Overtidig svangerskap
• Overtidig svangerskap, høy BMI, maternell alder og multipara er ikke selvstendige risikofaktorer, men er assosiert med skulderdystoci da dette er tilstander som medfører økt fødselsvekt.

Under fødsel

• Indusert fødsel
• Protrahert forløp
• Epiduralanalgesi
• Operativ vaginal fødsel

Det er fosterets størrelse som betyr aller mest og forekomsten øker raskt med økende fødselsvekt over 4 kg. Selv om det er en rekke risikofaktorer som er assosiert med skulderdystoci må man være forberedt på at tilstanden også kan opptre uventet og uten at det foreligger kjente risikofaktorer.

• Identifisere risikofaktorer
• Sikre gode rier
• Sikre tom blære
• Tilstrebe at hodet forløses på begynnelsen av ri ved kjent risiko for skulderdystoci

• Seponere oksytocindrypp.
• Mor skal ikke trykke. Fundustrykk er kontraindisert.

Rekkefølgen av håndgrepene er mindre viktig! Man bruker de håndgrepene man kan best.

Samarbeid i teamet er viktig. Tydelig informasjon fra den som har ansvaret for fødselen vedrørende barnets stilling, dvs. om barnets rygg er til høyre eller venstre. Dette har betydning for hvilken side man skal utøve det suprapubiske trykket fra og hvilken hånd man velger å bruke ved de ulike håndgrepene når man skal rotere barnet ut.

Manipuleringen av barnet skal skje med god teknikk, ikke stor kraft.

Barnet forløses etter HELPERR metoden:

1. H=Help. Tilkall hjelp. Tilkall ekstra personell. Ansvarsjordmor, for- og bakvakt gyn. Barnepleier. Barnelege.
2. E=Episiotomi evalueres ved nødvendighet for ekstra rom for utførelse av håndgrepene. E=(Empty)Er urinblæren tømt?
3. L=Legs. McRoberts manøver. Mors rygg flat. Bøy mors hofter og legg lårene mot mors mage (ikke utadrotert). Maksimal fleksjon i hofteleddet. Effekt: Strekker ut lumbosacrallordosen. Utvider bekkenets utgangsdiameter. Bøyer barnets rygg.
4. P=Pressure. Symfysetrekk av assistent bak fremfre skulder for å fristille den frem under symfysen. Prøv vedvarende, så ruggende bevegelser.
5. E=Enter the vagina. Kvinnen skal ikke trykke aktivt.
• Gå inn i vagina med en hånd fra barnets ryggside kl 5 eller 7 (hvor det er best plass), avhengig av hvorvidt barnet ligger i en første eller annen stilling. For lettere å kunne gå inn i vagina med hånden er det lurt å samle fingrene ("Pringles grep"). Etter at hånden er plassert i vagina bak barnets rygg, går man opp til fremre skulder og presser skuldrene i retning barnets forside (Rubins manøver)

• Man kan forsøke å hjelpe til med den andre hånden ved at man presser bakre skulder i retning barnets ryggside (Woods skrumanøver)
• Skrubevegelse motsatt vei: Man flytter hånden man har på barnets ryggside ned til bakre skulder. Man forsøker å presse bakre skulder forover (reverse Woods) og samtidig presse fremre skulder bakover fra barnets brystside.
• Man beholder hånden inne i vaginapå barnets ryggside, forsøker å kile finger 2 og / eller 3 inn i bakre skulders aksillarfold og legger tommelen mot barnets fremre skulderblad. Man får slik et godt tak og man tilstreber en rotasjon av barnet. Man roterer mot klokken hvis barnet ligger i en første stilling og med klokken hvis barnet ligger i en annen stilling (kalles ofte "pistolgrepet" eller "omvendt" Løvsets manøver). Eventuelt forsøker man en rotasjon motsatt vei.

6. R=remove the arm. Forløsning av bakre arm. Man bytter hånd og går inn på barnets brystside kl 5 eller 7 avhengig av barnets stilling. Går høyt opp i vagina og finner barnets hånd. Barnets albue flekteres, barnets arm trekkes skrått over toraks slik at barnet roteres og trekkes ut (Barnums manøver)

7. R=Roll the patient. Rull kvinnen til firfotposisjon.

Først foretas en forsiktig traksjon av hodet oppover og evt nedover, deretter går man inn i vagina og gjør det håndgrep man føler seg mest komfortabel med (Gaskins manøver). Bevegelse og tyngdekraft alene kan hjelpe til å løse opp fastkilingen.Øker konjugata med 10 med mer og sagitalplanet til bekkenutgangen med 20 med mer. Bevegelse og tyngdekraft alene kan hjelpe til å løse opp fastkilingen. Forløs bakre skulder ved å presse forsiktig nedover.

Andre prosedyrer: Frakturering av clavicula. Fremre clavicula presses mot ramus ossis pubis. Risiko for alvorlige føtale komplikasjoner.

• Metodene for forløsning av skuldrene journalføres
• Tiden en bruker på de forskjellige metoder, samt samlet forløsningstid noteres fortrinnsvis av barnepleier og journalføres

• Asfyxi – ta blodgassanalyse

• Claviculafractur, affeksjon av plexus brachialis, humerusfraktur, hypoksisk iskemisk encephalopati, perinatal død

• Post-partumblødning

• Perinealrifter

Skulderdystoci (Fødselshjelp (NGF))

ALSO-kurs