Achillesseneruptur S 86.1

• Oppstår oftest i forbindelse med ett kraftig fraspark, gjerne under en form for idrettsaktivitet. Rekreasjonell ball- og racquertsport er dominant. En overvekt av rupturene inntreffer hos middelaldrende, men også hos de fortsatt aktive eldre og da gjerne etter en hendelse med mindre energi.

• Inntil 20% av rupturdiagnostikken er forsinket av pasient eller lege. Hos disse er det spesielt viktig med godt anamneseopptak.

• Selv om de færreste beskriver smerter i senen (tendinitt) direkte forut for rupturen så er omtrent alle senene tendinopatiske i en eller annen form. Tidligere behandling på og rundt akillessenen må dokumenteres.

• Vi diagnostiserer akutte akillessenerupturer (< 4 uker etter skade) basert på anamnese og følgende sett av kliniske tester:

   

  1. Synlig eller palpabelt søkk i senen
  2. Matles test, hvilevinkel skadet vs frisk side
  3. Thompson test, bruk begge hender
  4. Redusert plantarfleksjonskraft

³ 2 er patognomisk for totalruptur

Differensial diagnostikken inkluderer avulsjonsfrakturer ved senefeste calcaneus og fascieruptur i sene-muskelovergangen

Radiologi har ingen plass i utredning av akutte subkutane akillessenerupturer.

Dersom en mistenker avulasjonsfraktur utredes det med Rtg.

Re-rupturer / kroniske rupturer (4+ uker etter akutt skade) skal utredes med ultralyd bilateralt for mål av senelengden medialt og sentralt, samt MR legg skadet side dersom en vurderer kirurgisk behandling

Alle akillessenerupturer skal tilbys behandling. Behandlingsforløpet med eller uten kirurgi følger prinsippet om aksellererende rehabiliterings protokoll hvor et tett samarbeid mellom pasient og fysioterapeut er avgjørende. Målet er tilhelning av senen uten forlengelse samt beskytte mot re-ruptur. Hos de fleste er evnen til ettfots tåhev et funksjonskrav.

I det pasientinvolverte valget mellom kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling må en ta stilling til følgende:

• Diabetes. Røyk. Hudstatus. Sirkulasjon både sentralt og perifert. Deklivt ødem.
• Evne til å avlaste skadet ankel
• Pasientens funksjonskrav må eksploreres. Svært aktive/elite.
• Status FHL, FDL, TTP, Peroneus B&L. (ved kroniske rupturer)
• Pasientens informerte ønske om behandlingform

De aller fleste oppnår et godt resultatet 6-12 mnd med ikke-kirurgisk behandling og dette er vår anbefalte behandlingsmetode.

Argumenter for ikke-kirurgisk behandling:

Ankelen ble snarlig (innen 3 døgn) avlastet og lagt i spissfot

Risikoprofil for sårproblematikk og infeksjon

Et ønske om ikke-kirurgisk behandling

Tilsvarende funksjon og tilfredshet på gruppenivå 1 år etter ruptur

Argumenter for kirurgisk behandling:

Åpne rupturer

Forsinket påstartet immobilisering i spissfot ( >3 døgn etter skaden)

Lav hvilevinkel / ATRA som nærmer seg 90 grd.

Avulsjonsfrakturer

• Sutur av achillessene NHL 49
• Gipslaske NHX 32

Kirurgisk behandling gjennomføres i regi av fot- og ankelseksjonen

Vi gjør åpen primærsutur inntil 4-6 uker etter ruptur. Tid utover dette vil vi diskuterer alternativene; direkte sutur med forlengelsesplastikk, rekonstruksjon med gastrocnemius fascie, rekonstruksjon med hamstringsenegraft og senetransposisjon med FHL.

Det er svært viktig at en sammen med fysioterapeuten vurderer senens tilhelning ved kontrollene. Det være seg utfylling av søkket med nytt senevev, Thompson test negativ, og ATRA. Dersom en er i tvil om senens tilhelning må en revurdere. Rerupturene skjer tidlig i forløpet, både med ortosebruk og i månedene etter avvikling.

Obs DVT og trykkpunkter fra gips/ortose med tanke på hud og nerver.

Rehabiliteringsprotokoll:

Totalavlastning de to første ukene med spissfotgips, uavhengig om det er ikke-kirurgisk eller kirurgisk behandling. Etter gipsbehandling anlegges Walker ankelortose som skal brukes i 6 uker.

Total behandlingstid minimum 8 uker.

Tromboseprofylakse i gipsetiden.

Les alltid operasjonsbeskrivelsen dersom pasienten er operert.

2 ukers kontroll ORTTEK med lege, fysioterapeut og sykepleier:

Gipsen fjernes. Stingene fjernes og såret tilsees. Senen testes ved Thompsons test og palpasjon. Aircast Walker fra DJO anlegges. Den kommer levert med 5 kiler, så velger man ut de 3 kilene som passer best med undersiden av foten/fotbuen. Man får da en spissfotvinkel på cirka 22°.

Full belastning tillates med ortosen, men ingen belastning uten ortosen!

Ortosen brukes dag og natt første 2 uker, men kan tas av midlertidig i forbindelse med fotvask/øvelser.

Anbefale oppstart hos ekstern fysioterapeut for oppfølgning

Ingen passiv tøyning av senen første 4 måneder.

Øvelser for både konservativ og operativ behandling:

• Isometrisk plantarfleksion – press forfoten ned i ortosen
• Gangtrening med fokus på belastning og fotavvikling
• Sykling med ortosen tillates, hæl på pedal

4 ukers kontroll Orto Fysioterapeut:

Senen testes. Kontroll av bevegelighet, belastning og gange.

Om fortsatt åpen sår må sykepleier eller lege kontaktes.

Ortosen justeres ved å fjerne en kile. De to gjenværende kilene gir ca 16° spissfot.

Ortosen kan nå tas av om natten. Isometrisk hold i ortosen. Full aktiv plantarfleksjon. Dorsalfleksjon til nullstilling

Etter 7 uker fjerner pasienten selv èn kile i begynnelsen av uken. Den ene gjenværende kile gir ca 10° spissfot. I starten av uke 8 fjerner pasienten selv den siste kilen.

8 ukers kontroll:

Sluttkontroll på ortopedisk poliklinikk hos fysioterapeut, med avvikling av ortosen.

Senen testes ved palpasjon, Thompsons test og ATRA.

Hvis svært uttalt sideforskjell og høye krav til spenst og hurtighet kontakt lege.

Oppbygging under hæl bilateralt bør brukes i 4-8 uker, pas. bør bruke sko innendørs.

Videre plan:

• Pasienten bør gå med krykker inntil gange mestres uten halting.

• Gradvis økende belastning mot full vektbæring under gange, forsiktighet i trapper og ved fraspark de neste 8 ukene.
• Idrett: Sykling, svømming og turgåing tillates umiddelbart. Funksjonen avgjør når jogging kan startes, men dette bør ikke skje før tidligst 4 måneder etter behandlingsoppstart. Idrett med høye krav til spenst og hurtighet bør ikke utføres tidligst før 9 måneder etter behandlingsoppstart. Dette krever at man har gjennomført opptrening.
• Alle skal oppfordres til å ta kontakt med ekstern fysioterapeut. Bør ha oppfølging med fokus på styrke og funksjon, samt balanse/nevromuskulær trening.

De fleste re-rupturer og seneforlengelser skjer de første 8 ukene etter avvikling av ortosen

Akillesseneruptur kan behandles konservativt uten operasjon og operativt med tradisjonell åpen kirurgi eller mini-åpent med lite operasjonssnitt.

Langtidsresultatene antas å være like gode. Operativ behandling gir risiko for sårkomplikasjoner og nerveskade mens konservativ behandling kan gi noe økt risiko for reruptur. Rerupturene skjer i forbindelse med uhell og de aller fleste rerupterer skjer i ukene rett etter at ortosen er seponert.

Rehabilitering etter akillesseneruptur tar lang tid for de fleste. Toppidrettsutøvere kan være tilbake i idretten sin etter 4-5 måneder.

Gjennomsnittspasienten har gjerne et resultat de er fornøyd med etter 6-9 måneder, mens andre ikke er fornøyd etter ett år. En sjelden gang i blant må man reoperere pasienter som har fått for lang sene med utilfredsstillende kraft i frasparket. De fleste pasientene er fornøyd med behandlingsresultatet etter ett år.